O que decide a resposta

"Após uma série de exames, e biópsia por endoscopia, é diagnosticado com um linfoma não Hodgkin gástrico." O linfoma gástrico é uma neoplasia hematológica e tem como pilar fundamental de tratamento a quimioterapia sistêmica, reservando-se a cirurgia apenas para complicações mecânicas agudas.

Raciocínio clínico

O estômago é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas não Hodgkin, sendo o subtipo difuso de grandes células B (LDGCB) e o linfoma MALT os mais prevalentes. A presença de sintomas B ("perda de peso inexplicada, sudorese noturna importante") aponta para doença de comportamento agressivo ou avançada.

Historicamente, a gastrectomia era realizada de rotina, mas ensaios clínicos demonstraram que a abordagem com preservação do órgão associada à quimioterapia sistêmica (com ou sem imunoterapia) atinge taxas de cura e sobrevida equivalentes ou superiores, com menor morbimortalidade.

A cirurgia não é tratamento de primeira linha para linfomas gástricos. Ela fica restrita a raras complicações refratárias, como perfuração gástrica ou hemorragia digestiva volumosa não controlada por via endoscópica.

Por que acontece

As células linfomatosas apresentam alta proliferação e elevada sensibilidade a agentes citotóxicos e anticorpos monoclonais. Por ser uma afecção com potencial de disseminação microscópica precoce por vias linfática e hematogênica, o controle sistêmico por quimioterapia elimina o tumor primário e eventuais focos à distância simultaneamente.

Conduta

Imunoquimioterapia sistêmica com o esquema R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) para os subtipos agressivos (como o LDGCB), conforme as diretrizes da NCCN 2024 e ESMO.

Não indicar gastrectomia primária de rotina, pois o procedimento cirúrgico impõe síndrome pós-gastrectomia e desnutrição sem trazer ganho de sobrevida em relação ao tratamento farmacológico exclusivo.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma gástrico: a principal confusão ocorre com o câncer gástrico epitelial. O adenocarcinoma gástrico ressecável tem a gastrectomia com linfadenectomia D2 como pilar curativo, enquanto o linfoma gástrico é tratado primordialmente com quimioterapia.
• –Linfoma MALT gástrico inicial: nos casos indolentes restritos à mucosa/submucosa (estágio I/IIE), a conduta inicial consiste na *erradicação do Helicobacter pylori*** com antibioticoterapia e IBP, enquanto os linfomas agressivos ou sintomáticos demandam quimioterapia sistêmica.