O que decide a resposta

"Epistaxes frequentes desde a infância, bem como menstruações prolongadas", somadas a "outros membros de sua família também têm o mesmo histórico" e "TAP e um TTPA dentro da faixa da normalidade". O sangramento mucocutâneo crônico com padrão de herança autossômica em mulher jovem aponta diretamente para a doença de von Willebrand, o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum.

Raciocínio clínico

O padrão de sangramento guia a investigação: epistaxe, menorragia e sangramento após procedimentos dentários caracterizam defeito de hemostasia primária (plaquetas ou fator de von Willebrand). A presença de parentes de ambos os sexos acometidos indica herança autossômica (dominante nos tipos 1 e 2).

No diagnóstico diferencial:

A hemofilia A tem herança recessiva ligada ao X (manifesta-se quase exclusivamente em homens), gera sangramento de hemostasia secundária (hemartroses e hematomas profundos) e cursa obrigatoriamente com TTPA alargado.

A púrpura trombocitopênica imune (PTI) é um distúrbio adquirido, autoimune, sem história familiar e sem caráter crônico desde a infância.

A trombocitose essencial é uma neoplasia mieloproliferativa adquirida que cursa com contagem plaquetária persistentemente elevada (≥ 450.000/mm³), não com plaquetopenia ou história familiar desde a infância.

A plaquetopenia discreta (~100.000/mm³) e as provas de coagulação normais são compatíveis com formas de doença de von Willebrand (como o tipo 2B, que consome plaquetas por ganho de função, ou variações do tipo 1 com FVIII preservado).

Por que acontece

O fator de von Willebrand (FvW) medeia a adesão plaquetária ao subendotélio exposto (via receptor plaquetário GPIb) e atua como carreador/estabilizador do fator VIII na circulação. A sua deficiência quantitativa ou qualitativa prejudica o tampão plaquetário primário em mucosas; como os níveis de fator VIII podem não cair o suficiente nas formas leves, o TTPA permanece dentro dos limites da normalidade.

Conduta

A confirmação diagnóstica exige dosagem do antígeno do FvW (FvW:Ag), atividade do cofator de ristocetina (FvW:RCo) e atividade coagulante do fator VIII (FVIII:C), conforme as diretrizes da American Society of Hematology (ASH/ISTH/NHF/WFH 2021).

O tratamento de episódios hemorrágicos leves ou preparo para procedimentos menores no tipo 1 é feito com desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg IV ou subcutânea, que estimula a liberação do FvW estocado nos corpos de Weibel-Palade endoteliais.

Para sangramentos mucosos (como menorragia e extrações dentárias), associa-se ácido tranexâmico oral (15 a 25 mg/kg a cada 8 horas). Concentrados de FvW/FVIII derivados de plasma ou recombinantes são reservados para sangramentos maiores, cirurgias de grande porte ou falha/contraindicação ao DDAVP. Deve-se contraindicar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e ácido acetilsalicílico.

Como isso cai nas provas

• –Hemofilia A versus Doença de von Willebrand: a hemofilia acomete homens (ligada ao X), cursa com hemartroses/hematomas musculares e TTPA alargado; a doença de von Willebrand acomete ambos os sexos (autossômica), cursa com sangramento mucocutâneo e pode ter TAP e TTPA estritamente normais.
• –Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) versus Doença de von Willebrand: a PTI é adquirida, sem transmissão familiar, e apresenta plaquetopenia isolada tipicamente mais acentuada (< 30.000/mm³), enquanto a DvW é congênita, familiar e cursa com plaquetas normais ou discretamente reduzidas (tipo 2B).