O que decide a resposta

"Início súbito de fraqueza no braço e na perna direita" e "glicemia capilar realizada sem alterações significativas". Com déficit neurológico focal agudo e hipoglicemia excluída, a conduta prioritária e obrigatória antes de qualquer tratamento medicamentoso é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste para diferenciar evento isquêmico de hemorrágico.

Raciocínio clínico

O paciente abre um quadro típico de síndrome neurovascular aguda (déficit motor braquicrural à direita associado à disartria).

O primeiro passo em qualquer suspeita de AVC é garantir a estabilização clínica (ABC) e afastar rapidamente os mimetizadores (stroke mimics), em especial a hipoglicemia — o que o enunciado já informou como normal.

A partir desse ponto, o exame físico não é capaz de diferenciar com segurança se o evento é isquêmico ou hemorrágico. A imagem cerebral não contrastada é o divisor de águas que define se o paciente é candidato a terapias de reperfusão (como a trombólise) ou se há sangramento intracraniano ativo, o que contraindica terminantemente antiagregantes e trombolíticos.

Por que acontece

O sangue extravasado na hemorragia aguda apresenta alta densidade espontânea na tomografia, aparecendo hiperdenso (branco) de forma imediata.

O parênquima isquêmico, nas primeiras horas, costuma manter densidade normal ou mostrar apenas sinais precoces sutis de edema citotóxico. O papel primário da TC inicial não é "enxergar o infarto", mas sim excluir hemorragia para permitir o uso seguro de antitrombóticos ou trombolíticos.

Conduta

Encaminhamento imediato para TC de crânio sem contraste, com meta de realização e interpretação em tempo porta-imagem ≤ 20 minutos da admissão, segundo as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e a Linha de Cuidado do AVC do Ministério da Saúde.

Nunca administrar ácido acetilsalicílico ou trombolítico endovenoso antes da aquisição e leitura da neuroimagem, sob risco de transformar um AVC hemorrágico em sangramento fatal ou desencadear transformação hemorrágica maciça.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na cobrança da sequência de atendimento na sala de emergência. As confusões mais comuns envolvem:

• –Trombolítico intravenoso antes da tomografia: o trombolítico só pode ser infundido após a TC afastar sangramento e com critérios de inclusão checados dentro da janela de 4,5 horas.
• –AAS precoce vs TC imediata: o AAS faz parte do manejo do AVC isquêmico (dose de 160 a 300 mg), mas deve ser iniciado apenas após a exclusão de hemorragia pela imagem e aguardar 24 horas se o paciente receber trombólise.
• –Angiografia cerebral invasiva vs TC de crânio: a angiografia por cateterismo não é exame de triagem inicial; se houver suspeita de oclusão de grande vaso para trombectomia mecânica, o exame imediato complementar é a angiotomografia.