O que decide a resposta

"Dor à palpação profunda no quadrante superior direito do abdome e um sinal de Murphy positivo." A interrupção súbita da inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico (sinal de Murphy) fecha a suspeita clínica de colecistite aguda, mesmo quando a queixa inicial tem dor epigástrica associada.

Raciocínio clínico

A dor biliar costuma iniciar em epigástrio e migrar para o hipocôndrio direito à medida que a distensão e o processo inflamatório da vesícula biliar progridem. A duração contínua por 6 horas e a falta de alívio com analgésicos comuns marcam a transição da cólica biliar simples para a colecistite aguda litiásica instalada.

No diagnóstico diferencial:

• –Pancreatite aguda causa dor epigástrica com irradiação dorsal em faixa, mas cursa com elevação marcante de amilase e lipase (≥ 3× o limite superior) e não apresenta sinal de Murphy.
• –Apendicite aguda inicia na região periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, com sinal de Blumberg positivo no ponto de McBurney.
• –Úlcera péptica perfurada gera abdome em tábua difuso de início hiperagudo, com perda da macicez hepática (sinal de Jobert) por pneumoperitônio.

Por que acontece

A impactação persistente de um cálculo no ducto cístico causa distensão vesicular, isquemia parietal e liberação de mediadores inflamatórios. Durante a manobra semiológica, o diafragma empurra a vesícula inflamada contra a mão do examinador; o contato com o peritônio parietal sensibilizado deflagra dor aguda e parada reflexa da inspiração.

Conduta

O método de imagem de escolha para confirmação é a ultrassonografia de abdome superior, que avalia espessamento de parede vesicular (≥ 4 mm), cálculo impactado, líquido pericolecístico e Murphy ultrassonográfico, conforme as diretrizes do Tokyo Guidelines (TG18).

O tratamento definitivo é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada em até 7 dias do início dos sintomas (durante a mesma internação). Associa-se hidratação venosa, analgesia escalonada e antibioticoterapia sistêmica (como ceftriaxona 1 g IV 12/12h associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h nos casos moderados a graves).

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite aguda: dor epigástrica contínua e em faixa, mas exige enzimas pancreáticas elevadas (amilase/lipase ≥ 3×) ou achados tomográficos típicos, sem sinal de Murphy ao exame.
• –Cólica biliar não complicada: a dor dura menos de 6 horas, cede com antiespasmódicos/analgésicos e não apresenta Murphy nem espessamento de parede vesicular ao ultrassom.
• –Colangite aguda: compartilha dor em hipocôndrio direito, mas acrescenta icterícia e febre com calafrios (tríade de Charcot) devido à obstrução com infecção do ducto colédoco.