O que decide a resposta

"Dor abdominal difusa, vômitos e distensão abdominal" associados a "dilatação difusa de alças" na radiografia compõem a síndrome de abdome agudo obstrutivo. A conduta imediata para descompressão e alívio de sintomas é a passagem de sonda nasogástrica, seguida de tomografia computadorizada de abdome com contraste para definir o ponto de transição, a etiologia e sinais de sofrimento de alça.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tétrade fundamental da obstrução intestinal: dor abdominal, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes (sugerida pela distensão difusa e hipomotilidade).

No diagnóstico diferencial:

• –Apendicite aguda se manifesta tipicamente com dor localizada em fossa ilíaca direita e sinais de peritonite focal, sem distensão gasosa difusa como elemento central, e não tem como indicação primária laparotomia de rotina sem propedêutica prévia.
• –Pancreatite aguda causa dor epigástrica em barra com irradiação dorsal e vômitos, podendo cursar com íleo reflexo localizado (sinal da alça sentinela ou amputação do cólon), mas a investigação inicial exige lipase/amilase séricas e ultrassonografia, não apenas jejum e analgesia empírica sem confirmação.
• –Peritonite bacteriana espontânea ocorre no contexto de paciente cirrótico com ascite volumosa prévia e febre, sem a dilatação mecânica difusa observada na radiografia deste paciente.

Confirmada a suspeita de obstrução mecânica ou funcional, a propedêutica exige tomografia de abdome, que é o exame de escolha para identificar a causa (como bridas, hérnias ou neoplasias) e descartar estrangulamento.

Por que acontece

A interrupção do trânsito intestinal leva ao acúmulo retrógrado de secreções entéricas e ar deglutido, distendendo as alças e estimulando receptores de estiramento da parede, o que deflagra vômitos e dor em cólica. A distensão progressiva eleva a pressão intraluminal, reduzindo o retorno venoso da parede intestinal e levando à perda de peristaltismo efetivo.

Conduta

A abordagem inicial da obstrução intestinal inclui jejum oral, hidratação venosa com cristaloide para correção hidroeletrolítica e descompressão gástrica com sonda nasogástrica aberta em frasco, que reduz o risco de broncoaspiração e alivia a distensão.

O exame de imagem definitivo é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, preconizada pelas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2021) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. A TC identifica a topografia exata da obstrução, a presença de hérnias internas ou encarceradas e sinais de isquemia (pneumatose intestinal, espessamento parietal assimétrico, ausência de realce ao contraste ou pneumoperitônio).

Não indicar laparotomia de urgência antes da tomografia a menos que haja instabilidade hemodinâmica refratária, sinais claros de peritonite difusa ou pneumoperitônio franco na propedêutica inicial.

Como isso cai nas provas

• –Íleo adinâmico vs. obstrução mecânica: o íleo adinâmico acomete delgado e cólon uniformemente sem ponto de transição identificável na TC e ocorre pós-operatório ou associado a distúrbios hidroeletrolíticos (como hipocalemia); a obstrução mecânica apresenta dilatação proximal e colapso distal à zona de transição.
• –Volvo de sigmoide vs. obstrução de delgado: o volvo acomete idosos ou pacientes institucionalizados com constipação crônica, mostrando na radiografia o sinal do "grão de café" ou "U invertido" em fossa ilíaca esquerda, sendo abordado inicialmente por descompressão endoscópica (colonoscopia/retossigmoidoscopia), desde que não haja necrose.
• –Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica): cursa com dilatação massiva do cólon (ceco ≥ 10-12 cm) sem bloqueio mecânico em pacientes graves internados, respondendo a medidas conservadoras e neostigmina 2 mg IV se refratário.