O que decide a resposta

"O exame histopatológico revelou um adenocarcinoma invasivo em submucosa e muscular" no "cólon sigmoide". A invasão da camada muscular própria define um tumor no mínimo T2, o que inviabiliza ressecção endoscópica e exige cirurgia oncológica radical: sigmoidectomia com linfadenectomia regional.

Raciocínio clínico

O manejo do adenocarcinoma colorretal depende fundamentalmente da localização anatômica e da profundidade de invasão parietal.

A ressecção endoscópica só é curativa em lesões restritas à mucosa (Tis) ou em lesões T1 (invasão restrita à submucosa superficial) que preencham critérios histológicos estritos de baixo risco (margens livres > 1 mm, ausência de invasão linfovascular ou perineural e grau bem diferenciado). Com acometimento da camada muscular, a ressecção endoscópica não garante margens profundas e desconsidera o risco real de metástase linfonodal.

A cirurgia curativa para o cólon sigmoide é a sigmoidectomia oncológica, que realiza a ressecção segmentar do segmento acometido associada à linfadenectomia com ligadura vascular na raiz (artéria mesentérica inferior ou artéria sigmoidea).

A hemicolectomia direita seria indicada para tumores de ceco, cólon ascendente ou flexura hepática, não tendo indicação anatômica no sigmoide. Por fim, a radioterapia não integra o tratamento padrão do câncer de cólon, sendo restrita ao câncer de reto médio e baixo.

Por que acontece

A invasão da lâmina própria e da submucosa coloca as células neoplásicas em contato com uma rica rede linfática e vascular, mas é com o acometimento da camada muscular própria que o risco de disseminação para linfonodos regionais salta para 15% a 30%, tornando mandatória a exérese do mesocólon e das cadeias linfonodais tributárias.

Conduta

Sigmoidectomia oncológica (preferencialmente por videolaparoscopia) com ligadura vascular alta e linfadenectomia regional, visando à recuperação de pelo menos ≥ 12 linfonodos para estadiamento patológico adequado, conforme as diretrizes do NCCN e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Não indicar radioterapia: no câncer de cólon ela não tem papel adjuvante ou neoadjuvante rotineiro devido à toxicidade entérica sobre o intestino delgado e à eficácia da cirurgia com quimioterapia sistêmica nos casos indicados.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de reto médio/baixo: recebe neoadjuvância com quimiorradioterapia (ou esquema TNT), enquanto o câncer de cólon não faz radioterapia, indo direto para ressecção cirúrgica primária (com quimioterapia adjuvante se estádio III ou estádio II de alto risco).
• –Pólipo maligno T1: permite conduta expectante após polipectomia endoscópica completa se for de baixo risco (bem diferenciado, sem invasão linfovascular, margem > 1 mm); se houver invasão da muscular própria (T2), a cirurgia radical com linfadenectomia é mandatória.
• –Câncer de canal anal (carcinoma espinocelular): o tratamento curativo primário é clínico exclusivo com o esquema de Nigro (quimiorradioterapia definitiva), reservando a amputação de reto apenas para resgate.