O que decide a resposta

"Prurido em genitália e em região anal, principalmente à noite" associado a "vulvovaginite e assadura em região anal" em criança de 5 anos fecha o diagnóstico clínico de enterobíase (oxiuríase). A questão pede o medicamento não indicado, o que nos leva diretamente ao metronidazol, droga com ação contra protozoários e bactérias anaeróbias, sem qualquer eficácia contra nematódeos.

Raciocínio clínico

O quadro de prurido perianal de predomínio noturno, insônia/irritabilidade e vulvovaginite secundária por contiguidade em faixa etária pré-escolar é o retrato clássico da infecção por Enterobius vermicularis.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Giardíase: causa diarreia esteatorreica, má absorção e dor abdominal, mas não causa prurido anal noturno nem vulvovaginite. Responde ao metronidazol.
• –Amebíase: cursa com disenteria (fezes com muco e sangue) e dor em cólica, sem prurido anal isolado. Também responde ao metronidazol.
• –Dermatite atópica / de fraldas: pode causar lesão perianal e prurido, mas não explica a migração com vulvovaginite clássica e exacerbação noturna cíclica típica da oviposição.

Como se trata de um helminto (nematódeo), as opções terapêuticas incluem anti-helmínticos clássicos (albendazol, mebendazol, pamoato de pirantel) ou de amplo espectro (nitazoxanida). O metronidazol não tem atividade anti-helmíntica contra oxiúros, sendo a alternativa incorreta para o tratamento do caso.

Por que acontece

A fêmea grávida de Enterobius vermicularis migra do ceco para a região perianal durante a noite para realizar a oviposição, liberando substâncias irritantes que provocam prurido intenso e escoriações locais. Em meninas, a proximidade anatômica facilita a migração errática para a vulva e vagina, desencadeando vulvovaginite mecânica e inflamatória.

Conduta

O tratamento farmacológico de primeira linha consiste em:

• –Albendazol: 400 mg, via oral, em dose única (200 mg se criança entre 1 e 2 anos).
• –Mebendazol: 100 mg, via oral, 2 vezes ao dia por 3 dias (ou 100 mg dose única, dependendo da fonte).
• –Pamoato de pirantel: 11 mg/kg (máximo 1 g), via oral, dose única.

Ponto crucial: repetir a dose em 14 dias (duas semanas) em todos os esquemas, pois as medicações não eliminam os ovos no ambiente, prevenindo a reinfecção após a eclosão. Além disso, deve-se tratar todos os contactantes domiciliares simultaneamente e reforçar medidas de higiene (corte de unhas, lavagem de roupas de cama sem sacudir).

O que NÃO fazer: não prescrever metronidazol ou outros imidazólicos sem indicação de protozoose concomitante, nem solicitar parasitológico de fezes de rotina (EPF tem baixa sensibilidade; se necessário confirmar, o método padrão é a fita gomada / método de Graham).

Como isso cai nas provas

• –Diagnóstico e método propedêutico: o examinador cobra o método da fita gomada (método de Graham) pela baixa sensibilidade do EPF tradicional na enterobíase.
• –Diferencial com protozooses: Giardia lamblia e Entamoeba histolytica são tratadas com metronidazol/tinidazol e causam diarreia/disenteria; já os nematódeos (Enterobius, Ascaris, Ancylostoma) exigem derivados benzimidazólicos ou pamoato de pirantel.
• –Medidas de controle: a necessidade de tratar toda a família e repetir a dose em 2 semanas é cobrada recorrentemente como pegadinha em questões de estratégia terapêutica.