O que decide a resposta

"Três dias depois, retornou à emergência, afebril, prostrado, com vômitos persistentes e dor abdominal." Pelo manual de Dengue do Ministério da Saúde, a dor abdominal e os vômitos persistentes são sinais de alarme, que classificam o paciente diretamente no Grupo C e impõem hidratação venosa imediata e internação hospitalar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente iniciou o quadro com a fase febril clássica de dengue e foi liberado no Grupo A. No momento da defervescência (queda da febre por volta do 3º ao 7º dia), ele entra na fase crítica da doença, quando os fenômenos de extravasamento plasmático se manifestam.

Ao retornar com dor abdominal, vômitos persistentes e taquicardia/taquipneia, ele preenche critérios inequívocos de alarme.

Dentre as alternativas oferecidas:

• –Hipotermia e leucopenia são alterações comuns ou inespecíficas, mas não constam na lista oficial de sinais de alarme ou gravidade.
• –A plaquetopenia (110.000/mm³) e a discreta variação de hematócrito (34% para 36%) fazem parte da evolução da dengue, mas isoladamente não definem internação; o critério laboratorial de alarme é a elevação progressiva do hematócrito, e plaquetopenia isolada não é sinal de alarme.
• –A dor abdominal é sinal de alarme clássico e formal para internação imediata (Grupo C).

Por que acontece

Na fase crítica da dengue, a resposta imune libera citocinas que aumentam a permeabilidade vascular transitória, gerando extravasamento de plasma para o terceiro espaço. O acúmulo de fluido na parede das alças intestinais, na cápsula de Glisson e na cavidade peritoneal deflagra a dor abdominal e os vômitos, sinalizando que o paciente está perdendo volume intravascular efetivo.

Conduta

Conforme as diretrizes de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (2024):

• –Paciente com sinal de alarme = Grupo C.
• –Conduta: internação hospitalar e início imediato de hidratação venosa com cristaloides (SF 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 10 mL/kg na primeira hora.
• –Reavaliação clínica a cada 1 hora e hematócrito seriado após a fase de expansão.
• –O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), pelo risco elevado de sangramentos gástricos e disfunção plaquetária.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a memorização exata dos sinais de alarme versus alterações laboratoriais inespecíficas. O examinador frequentemente tenta confundir o candidato colocando plaquetopenia como critério de gravidade/alarme.

• –Dengue com sinal de alarme (vs. plaquetopenia isolada): plaqueta baixa indica acompanhamento mais de perto, mas não é sinal de alarme. Sinal de alarme exige manifestação clínica de perda plasmática (dor abdominal, acúmulo de líquidos) ou hemoconcentração progressiva.
• –Dengue com sinal de alarme (vs. Dengue grave / Grupo D): o Grupo C tem sinais de alarme sem choque estabelecido; se houver hipotensão franca com choque, sangramento grave ou disfunção orgânica grave, o paciente pertence ao Grupo D.