O que decide a resposta

"Estava em aleitamento materno exclusivo até hoje ao completar os 4 meses." Em lactente nascido a termo com peso adequado (3.500 g), a única suplementação que deve estar em curso aos 4 meses de vida é a vitamina D (400 UI/dia), independentemente da exposição solar ou da introdução parcial de fórmula.

Raciocínio clínico

O caso traz um lactente hígido, a termo e com peso adequado, que atinge os 4 meses e inicia introdução parcial de fórmula infantil.

A suplementação de ferro profilático para nascidos a termo e com peso ≥ 2.500 g só se inicia aos 6 meses de vida (se mantiver ingestão de fórmula < 500 mL/dia). Como nosso paciente tem 4 meses, não há indicação de iniciar ferro neste momento, o que afasta as alternativas que propõem ferro imediato.

A vitamina A pelo Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (Ministério da Saúde), indicada em regiões de risco como o semiárido paraibano, também só começa aos 6 meses de idade (dose de 100.000 UI), não aos 4 meses. O zinco profilático universal não é recomendado na rotina da criança saudável.

Resta a vitamina D, cuja indicação é universal desde a primeira semana de vida até os 12 meses de idade, na dose de 400 UI/dia. A alegação de morar em local ensolarado não afasta a suplementação, pois lactentes menores de 6 meses não devem sofrer exposição solar direta desprotegida.

Por que acontece

O leite materno possui baixas concentrações de vitamina D (cerca de 20 a 60 UI/L), insuficientes para cobrir a demanda diária de mineralização do esqueleto em rápido crescimento. Como a barreira cutânea do lactente jovem é muito sensível ao dano actínico e ao risco futuro de neoplasia cutânea, a fotoproteção impede a síntese endógena, tornando a suplementação oral obrigatória para prevenir o raquitismo carencial.

Conduta

Manter vitamina D 400 UI/dia por via oral dos primeiros dias de vida até os 12 meses (passando para 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses), conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2024).

Aos 6 meses de vida, introduzir a suplementação profilática de ferro conforme a diretriz atual da SBP (2026), em dose fixa de 10 a 12,5 mg/dia de ferro elementar dos 6 aos 9 meses (se receber < 500 mL/dia de fórmula), e administrar a primeira megadose de vitamina A (100.000 UI) pelo Ministério da Saúde.

Não expor lactentes menores de 6 meses diretamente ao sol como forma de obter vitamina D, e não prescrever zinco profilático de rotina para lactentes saudáveis sem diarreia aguda ou desnutrição.

Como isso cai nas provas

Suplementação na infância é cobrada pelo momento exato de início de cada micronutriente:

• –Vitamina D vs. Ferro profilático no termo: a vitamina D inicia na 1ª semana de vida (400 UI/dia) para todos, enquanto o ferro no RN a termo inicia aos 6 meses.
• –Ferro no termo vs. Ferro no prematuro/baixo peso: no prematuro ou peso < 2.500 g, o ferro começa aos 30 dias de vida; no termo com peso ≥ 2.500 g, apenas aos 6 meses.
• –Vitamina A profilática: restrita a áreas prioritárias (como o Nordeste) e com primeira dose aos 6 meses de idade, nunca antes.