A pirimetamina, usada no tratamento da toxoplasmose na criança, pode causar supressão da medula óssea. Para a prevenção desse efeito, qual a medicação que deve ser usada concomitantemente?
O ácido folínico fornece a forma reduzida do folato, resgatando a medula óssea do paciente sem interferir na ação antiparasitária da pirimetamina.
O sulfato de magnésio é utilizado como neuroprotetor fetal no trabalho de parto prematuro extremo ou como anticonvulsivante na pré-eclâmpsia grave, não tendo relação com resgate hematológico.
O sulfato ferroso trata e previne anemia ferropriva, mas a toxicidade da pirimetamina decorre do bloqueio na via do folato (anemia megaloblástica e pancitopenia), e não por carência marcial.
O ácido fólico precisa ser reduzido pela di-hidrofolato redutase para se tornar ativo; como a enzima está inibida pela pirimetamina, ele é ineficaz para prevenir a mielotoxicidade.
O carbonato de cálcio é suplemento mineral e quelante de fósforo, sem papel na síntese de DNA ou na proteção medular contra antifolatos.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Infecciosas › Infecções Congênitas
O que decide a resposta
"A pirimetamina, usada no tratamento da toxoplasmose na criança, pode causar supressão da medula óssea." Para prevenir a mielotoxicidade sem anular o efeito antiparasitário, a droga mandatória é o ácido folínico (leucovorina).
A questão é direta: cobra a farmacologia clássica do tratamento da toxoplasmose congênita e a diferença crucial entre ácido folínico e ácido fólico.
Raciocínio clínico
O esquema clássico para o tratamento da toxoplasmose congênita baseia-se na combinação sinérgica de sulfadiazina e pirimetamina.
A pirimetamina inibe a enzima di-hidrofolato redutase (DHFR). Como essa enzima também está presente nas células humanas em rápida divisão, o fármaco provoca bloqueio na síntese de DNA da medula óssea, levando a anemia megaloblástica, leucopenia e plaquetopenia.
Para contornar esse efeito adverso, administramos folato já em sua forma ativa e reduzida: o ácido folínico. As células humanas conseguem captar e utilizar diretamente o ácido folínico, restaurando a hematopoiese. Já o Toxoplasma gondii é incapaz de captar o folato pré-formado do meio externo, dependendo exclusivamente da via de síntese endógena — logo, o efeito antiparasitário é totalmente preservado.
O ácido fólico simples não serve aqui, pois ele depende justamente da di-hidrofolato redutase (bloqueada pela pirimetamina) para ser ativado no organismo humano.
Por que acontece
A pirimetamina bloqueia a di-hidrofolato redutase humana e do protozoário.
Como as células humanas possuem transportadores para folatos reduzidos, o ácido folínico entra na célula e fornece tetraidrofolato a jusante do bloqueio enzimático, enquanto o parasita, desprovido desses transportadores, continua sem conseguir sintetizar nucleotídeos.
Conduta
O tratamento da toxoplasmose congênita sintomática ou assintomática (Ministério da Saúde / Sociedade Brasileira de Pediatria) deve ser mantido por 12 meses com o esquema tríplice:
- –Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, via oral, dividida em 2 tomadas;
- –Pirimetamina: 2 mg/kg/dia nos primeiros 2 dias, seguida por 1 mg/kg/dia (em dose única diária ou dividida a cada 2-3 dias após os primeiros meses);
- –Ácido folínico: 5 a 10 mg, via oral, 3 vezes por semana (ajustando a dose conforme hemograma).
O que NÃO fazer: nunca substituir ácido folínico por ácido fólico, pois o ácido fólico não reverte a mielotoxicidade induzida pela pirimetamina e pode antagonizar o tratamento.
Como isso cai nas provas
Infecções congênitas costumam ser cobradas com foco no esquema terapêutico e seus efeitos adversos específicos. Principais confusões:
- –Ácido folínico versus Ácido fólico: o discriminador farmacológico é que o ácido folínico já é a forma ativa (tetraidrofolato reduzido) e ultrapassa a inibição da di-hidrofolato redutase; o ácido fólico exige a enzima intacta para funcionar.
- –Tratamento da Toxoplasmose versus Citomegalovírus congênito: o discriminador terapêutico é o antiviral específico — toxoplasmose usa sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico; CMV sintomático usa ganciclovir intravenoso ou valganciclovir oral.
Para memorizar
- –Esquema de toxoplasmose congênita: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 12 meses
- –Pirimetamina inibe a di-hidrofolato redutase (risco de aplasia medular)
- –O resgate medular exige ácido folínico (leucovorina), NUNCA ácido fólico
- –Corticoide (prednisona) só entra se houver coriorretinite em atividade ou proteína no líquor ≥ 1.000 mg/dL
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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