O que decide a resposta

"Sacadas corretivas bilateralmente no teste do impulso da cabeça", associadas a desequilíbrio no escuro, oscilopsia ("dificuldade de focar na leitura no trajeto para o trabalho de ônibus") e antecedente de "ciclo de 6 semanas de antibioticoterapia para bacteremia por enterococos faecalis com endocardite".

Esse conjunto fecha o diagnóstico de hipofunção vestibular bilateral (ou vestibulopatia bilateral) secundária à ototoxicidade por gentamicina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica tríade da falência vestibular bilateral: instabilidade da marcha que piora no escuro ou de olhos fechados (perda da compensação visual), oscilopsia (ilusão de que o campo visual salta ou fica borrado ao movimentar a cabeça, como no ônibus) e teste do impulso cefálico (Head Impulse Test - HIT) com sacadas de refixação bilaterais.

Por que ele não tem vertigem rotatória? Porque a lesão vestibular é simétrica e bilateral; sem assimetria de disparo entre os dois labirintos, o cérebro não gera a ilusão de rotação nem nistagmo espontâneo.

No tratamento clássico e prolongado da endocardite por Enterococcus faecalis, a associação sinérgica padrão envolvia um betalactâmico (ampicilina ou penicilina) associado a um aminoglicosídeo (gentamicina). Dentre as opções apresentadas, a gentamicina é a única droga com vestibulotoxicidade seletiva e bem estabelecida.

Por que acontece

A gentamicina penetra na orelha interna e se acumula na perilinfa e endolinfa, gerando espécies reativas de oxigênio que causam apoptose permanente das células ciliadas vestibulares (com preferência pelo epitélio do labirinto posterior em relação à cóclea). Sem as células ciliadas, o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) é abolido bilateralmente.

Conduta

A conduta atual na suspeita de toxicidade é a suspensão imediata do aminoglicosídeo. Nas diretrizes da American Heart Association (AHA) e da European Society of Cardiology (ESC), o regime de ampicilina + ceftriaxona é hoje preferido para endocardite por E. faecalis justamente para evitar a nefro e a ototoxicidade da gentamicina.

O tratamento da sequela estabelecida baseia-se em reabilitação vestibular com fisioterapia especializada (exercícios de adaptação e substituição do RVO).

Nunca prescrever depressores labirínticos (como dimenidrinato ou cinarizina) neste cenário: eles inibem a compensação do sistema nervoso central e pioram a ataxia do paciente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando uso prolongado de antibióticos a queixas de desequilíbrio e oscilopsia sem vertigem verdadeira. Principais diferenciais cobrados:

• –Neurite vestibular: quadro agudo e unilateral, com vertigem rotatória intensa e nistagmo unidirecional espontâneo; a toxicidade por gentamicina é bilateral e cursa com desequilíbrio sem vertigem.
• –Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): episódios súbitos de vertigem à mudança de posição da cabeça durando segundos, com manobra de Dix-Hallpike positiva; o teste do impulso cefálico é normal.