Pré-escolar com 4 anos, apresentando cefaleia e febre alta há 12h. Ao chegar na UPA, vomitou várias vezes e apresentou convulsão tônico-clônica generalizada. Qual(is) do(s) seguinte(s) exame(s) abaixo seria(m) fundamental(i)s para a elucidação diagnóstica?
Embora hemograma, PCR e hemoculturas façam parte da avaliação sistêmica e infecciosa, eles não são específicos para diagnosticar a infecção meníngea.
A punção lombar com análise citológica, bioquímica e microbiológica do líquido cefalorraquidiano é o exame fundamental e padrão-ouro para o diagnóstico de meningite.
A tomografia de crânio só estaria indicada previamente à punção lombar se houvesse sinais focais, coma ou papiledema, além de não elucidar por si só a etiologia da meningite.
A ressonância magnética não é exame de primeira linha na urgência para o diagnóstico de meningite bacteriana aguda.
O eletroencefalograma pode documentar crises e atividade paroxística, mas não elucida a causa infecciosa da convulsão febril.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Meningite e Infecções Graves na Infância
O que decide a resposta
"Cefaleia e febre alta há 12h. Ao chegar na UPA, vomitou várias vezes e apresentou convulsão tônico-clônica generalizada." A combinação de febre aguda, sinais de hipertensão intracraniana/irritação meníngea (cefaleia e vômitos) e convulsão em pré-escolar impõe a investigação imediata de meningoencefalite aguda, cuja elucidação depende diretamente da análise do líquor por punção lombar.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro infeccioso agudo com manifestações centrais graves. A hipótese principal que precisamos confirmar ou descartar com urgência é a meningite bacteriana ou viral.
O que mais entra no diferencial?
- –Crise convulsiva febril: típica entre 6 meses e 5 anos, mas em uma crise febril simples a criança não se apresenta com cefaleia proeminente e vômitos incoercíveis antes do evento, além de não apresentar alteração no líquor.
- –Sepse de outro foco: cursa com febre e toxemia, mas não explica isoladamente o conjunto de sintomas neurológicos sem investigação do neuroeixo.
- –Abscesso cerebral ou lesão expansiva: costumam ter evolução mais insidiosa ou déficits focais evidentes.
Para confirmar o acometimento meníngeo, diferenciar a etiologia (bacteriana versus viral) e direcionar o tratamento antimicrobiano adequado, o exame definitivo é o estudo liquórico.
Por que acontece
A invasão e proliferação de patógenos no espaço subaracnóideo deflagram uma resposta inflamatória intensa nas meninges. Isso altera a barreira hematoencefálica, resultando em pleocitose com predomínio de polimorfonucleares (nas bacterianas), consumo de glicose (hipoglicorraquia) e aumento de proteínas no líquor.
Conduta
A conduta padrão (Ministério da Saúde / SBP) diante da suspeita de meningite é a realização imediata da punção lombar para análise bioquímica, citológica, bacterioscopia (Gram) e cultura do líquor, acompanhada de hemoculturas.
Se a criança apresentar sinais de herniação cerebral iminente (déficit neurológico focal, papiledema ou coma profundo), a punção lombar deve ser postergada para a realização de tomografia, mas a antibioticoterapia empírica venosa (ex.: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia) NUNCA deve ser atrasada. Na ausência desses sinais de alarme, a punção lombar é feita imediatamente, antes ou logo após a primeira dose de antibiótico.
Como isso cai nas provas
- –Meningite bacteriana vs. Crise convulsiva febril: o discriminador é a presença de cefaleia intensa, vômitos em jato, toxemia e alterações liquóricas, que afastam a crise febril benigna e exigem punção lombar.
- –Indicação de TC de crânio antes da Punção Lombar: o discriminador para indicar TC prévia à punção é a presença de sinais de alarme (déficit focal, papiledema, imunossupressão grave ou rebaixamento acentuado do nível de consciência). Na ausência deles, a punção lombar é realizada diretamente.
Para memorizar
- –Febre + cefaleia + vômitos + convulsão = suspeita obrigatória de meningite
- –Exame padrão-ouro confirmatório = punção lombar (análise do líquor)
- –TC de crânio antes da punção = apenas se houver sinal focal, papiledema ou coma
- –Suspeitou de meningite = nunca atrasar o início do antibiótico se houver demora para os exames
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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