O que decide a resposta

"LCR linfomonocítico, com glicorraquia normal e proteinorraquia normal ou aumentada sugerem meningite viral." Esta é a descrição clássica do padrão liquórico das meningites virais (assépticas): pleocitose com predomínio de células mononucleares/linfócitos, consumo de glicose ausente (glicorraquia normal, usualmente ≥ 60% da glicemia sérica) e proteínas normais ou discretamente elevadas.

Raciocínio clínico

A análise do líquor é a ferramenta definitiva para diferenciar as etiologias de meningite:

No padrão viral/asséptico, temos pleocitose moderada (dezenas a centenas de células), com predomínio de linfomonócitos, glicorraquia preservada (o vírus não consome glicose líquorica) e discreto aumento de proteínas decorrente da inflamação meníngea local.

No padrão bacteriano, encontramos pleocitose intensa (frequentemente > 1.000 células/mm³) com predomínio marcante de neutrófilos/polimorfonucleares (> 80%), hipoglicorraquia importante (relação LCR/glicemia < 0,4 ou < 40 mg/dL) e hiperproteinorraquia acentuada (> 100-500 mg/dL).

No padrão fúngico ou tuberculoso, o predomínio também é linfomonocítico, porém com importante consumo de glicose (hipoglicorraquia) e hiperproteinorraquia acentuada, o que o diferencia do perfil puramente viral.

Por que acontece

Nas infecções virais, a replicação ocorre sem o recrutamento maciço de neutrófilos e sem o metabolismo anaeróbico/consumo glicídico bacteriano e leucocitário exuberante. A barreira hematoencefálica sofre quebra leve a moderada de permeabilidade, o que mantém a glicorraquia preservada e eleva apenas discretamente as proteínas totais.

Conduta

Diante da suspeita de meningite bacteriana em pediatria fora do período neonatal (> 3 meses de vida), a conduta imediata segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Ministério da Saúde é:

Coletar hemoculturas e LCR (quando não houver contraindicação como instabilidade hemodinâmica, sinais de hipertensão intracraniana ou infecção no sítio da punção) e iniciar antibioticoterapia empírica venosa imediata com Ceftriaxona (100 mg/kg/dia) associada ou não à Vancomicina (60 mg/kg/dia) a depender do perfil de resistência pneumocócica local.

Se o quadro sugerir meningite viral típica sem sinais de encefalite (sem alteração de consciência ou convulsões focais), o tratamento é de suporte (hidratação e sintomáticos). Se houver suspeita de meningoencefalite por herpes-vírus, associa-se precocemente Aciclovir IV (30-60 mg/kg/dia dividido em 3 doses).

Como isso cai nas provas

A diferenciação liquórica entre causas virais, bacterianas e fúngicas/tuberculosas é cobrada de maneira direta ou em tabelas de exames. Duas confusões clássicas:

• –Meningite bacteriana vs. Viral: a bacteriana tem hipoglicorraquia e predomínio de polimorfonucleares, enquanto a viral tem glicorraquia normal e predomínio linfomonocítico.
• –Gram bacteriano das etiologias clássicas: Neisseria meningitidis é diplococo Gram-negativo, enquanto Streptococcus pneumoniae é diplococo Gram-positivo.