O que decide a resposta

"Prevenção do evento primário de tromboembolismo puerperal em mulher eutrófica, com heterozigose para mutação do gene da protrombina, após parto vaginal espontâneo." A combinação de trombofilia de baixo risco (heterozigose do gene da protrombina) em paciente assintomática (sem histórico pessoal ou familiar de TEV) que evoluiu para parto vaginal espontâneo define ausência de indicação para tromboprofilaxia farmacológica.

Raciocínio clínico

Para estratificar o risco de tromboembolismo venoso (TEV) no ciclo gravídico-puerperal, avaliamos três pilares: histórico pessoal de trombose, tipo de trombofilia (baixo vs. alto risco) e fatores de risco obstétricos adicionais (via de parto, obesidade, imobilidade, hemorragia pós-parto).

Nossa paciente apresenta uma trombofilia hereditária classificada como de baixo risco (heterozigose para mutação G20210A da protrombina). Como não possui histórico pessoal de TEV (evento primário) e realizou parto vaginal sem intercorrências, o risco absoluto de trombose puerperal não supera o risco de sangramento associado à anticoagulação.

Se a paciente apresentasse história familiar positiva de TEV em parente de 1º grau, parto cesáreo com fatores de risco adicionais, ou trombofilia de alto risco (ex.: homozigose, mutação dupla ou deficiência de antitrombina), a profilaxia puerperal com heparina de baixo peso molecular (HBPM) por 6 semanas estaria indicada.

Por que acontece

O puerpério é um estado pró-trombótico fisiológico devido ao aumento dos fatores de coagulação (fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e redução da fibrinólise e da proteína S livre.

A mutação G20210A em heterozigose aumenta modestamente a síntese de protrombina, elevando o risco relativo de TEV; porém, isolada e sem outros gatilhos como cirurgia (cesárea) ou imobilização, o risco basal permanece insuficiente para justificar intervenção medicamentosa.

Conduta

A conduta consiste em deambulação precoce, hidratação adequada e vigilância clínica de sinais e sintomas de TEV (ACOG 2018/2023 e RCOG Green-top Guideline nº 37a).

A prescrição de HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg/dia subcutânea) não deve ser realizada de rotina neste cenário, pois o risco de complicações hemorrágicas puerperais supera o benefício protetor.

AAS não tem qualquer papel na profilaxia de TEV venoso, sendo restrito à profilaxia de pré-eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

Tromboprofilaxia no puerpério costuma ser cobrada por meio da estratificação entre trombofilias de alto e baixo risco e a presença de histórico de TEV:

• –Trombofilia de baixo risco sem TEV prévio vs. Trombofilia de alto risco sem TEV prévio: a de baixo risco (heterozigose FV Leiden, heterozigose Protrombina) após parto vaginal não recebe anticoagulação medicamentosa; a de alto risco (homozigose, deficiência de antitrombina, SAF) recebe HBPM profilática por 6 semanas no pós-parto.
• –Parto vaginal vs. Parto cesáreo em trombofilia de baixo risco: na ausência de história familiar, o parto vaginal dispensa HBPM, enquanto a cesárea combinada a outros fatores de risco clínicos pode indicar profilaxia por 7 a 10 dias.