O que decide a resposta

"Idade gestacional de 39 semanas", "bolsa rota há 2 horas" e "colo posterior, dilatado 1-2cm, apagamento 30%, consistência firme, polo cefálico no plano -2 de Delee".

O cálculo do escore obstétrico define tudo: o Índice de Bishop é ≤ 2 (desfavorável, limiar de corte ≤ 6). Em gestação a termo com rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e colo desfavorável sem contraindicações a parto vaginal, a conduta inicial mandatória é o amadurecimento cervical com misoprostol.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente a termo (39 semanas) com quadro de RPMO sem trabalho de parto espontâneo e com vitalidade fetal preservada. A conduta na RPMO a termo é ativa: indicar a resolução da gestação para reduzir o risco de infecção ovular.

Para decidir como induzir, calculamos o Índice de Bishop:

• –Dilatação (1-2 cm): 1 ponto
• –Apagamento (30%): 0 pontos
• –Consistência (firme): 0 pontos
• –Posição (posterior): 0 pontos
• –Altura da apresentação (plano -2): 1 ponto
• –Escore total = 2 pontos (colo muito desfavorável).

Com colo desfavorável (Bishop ≤ 6) e sem cesariana prévia, a indução direta com ocitocina apresenta alta taxa de falha. É necessário realizar primeiro o amadurecimento cervical. Como a paciente apresenta asma brônquica, vale lembrar que o misoprostol (prostaglandina E₁) tem efeito broncodilatador leve e é seguro, ao contrário das prostaglandinas F₂α (como a carboprostina).

Por que acontece

As prostaglandinas exógenas (como o misoprostol) promovem a quebra e o rearranjo das fibras de colágeno da matriz extracelular do colo uterino e aumentam a concentração local de água e ácido hialurônico.

Esse processo biológico amolece, apaga e centraliza o colo, tornando-o suscetível às contrações e permitindo uma indução bem-sucedida.

Conduta

Amadurecimento cervical com misoprostol (FEBRASGO e Ministério da Saúde), na dose de 25 µg por via vaginal a cada 4 a 6 horas (máximo de 4 a 6 doses), até que o colo atinja Bishop > 6 ou a paciente entre em trabalho de parto ativo.

O que NÃO fazer:

• –Não iniciar ocitocina com colo desfavorável (Bishop ≤ 6), pois aumenta o tempo de indução e a taxa de falha.
• –Não indicar métodos mecânicos (como sonda de Foley) preferencialmente na presença de membranas rotas, pelo aumento potencial de risco infeccioso ascendente.
• –Não indicar cesariana baseada apenas em asma controlada ou na rotura prematura de membranas.

Como isso cai nas provas

RPMO cai frequentemente exigindo a definição da conduta conforme a idade gestacional e o cálculo do Índice de Bishop. As principais confusões da temática:

• –Corioamnionite clínica: confunde-se com RPMO simples, mas o discriminador é a presença de febre materna (≥ 37,8°C - 38,0°C) associada a taquicardia materna/fetal, dor uterina ou líquido com odor fétido, exigindo antibioticoterapia terapêutica e interrupção imediata, independentemente da idade gestacional.
• –Colo favorável (Bishop > 6) vs. Colo desfavorável (Bishop ≤ 6): o discriminador é a pontuação; Bishop > 6 indica indução direta com ocitocina, enquanto Bishop ≤ 6 exige misoprostol (se útero sem cicatriz).