O que decide a resposta

"Sorologia para toxoplasmose realizada na 18a semana de gestação, IgG reagente, IgM reagente e teste de avidez alta (70%)". O limiar temporal do teste de avidez de IgG é de até 16 semanas de idade gestacional: realizado na 18ª semana, o teste perde a capacidade de afastar infecção no início da gravidez, pois a maturação dos anticorpos já teve tempo suficiente para ocorrer mesmo em infecções adquiridas no primeiro trimestre.

Raciocínio clínico

Diante de IgG reagente e IgM reagente na gestação, a pergunta central é: a infecção ocorreu antes da concepção ou durante a gestação atual?

O teste de avidez de IgG serve exatamente para responder isso, mas tem uma regra cronológica estrita. Se realizado com ≤ 16 semanas, alta avidez (> 60%) confirma infecção pré-concepcional (antiga) e encerra a investigação. Porém, realizado após a 16ª semana (como na 18ª semana da nossa paciente), o teste é inconclusivo: uma alta avidez pode refletir infecção adquirida nas primeiras semanas de gravidez, já que decorreram mais de 3 a 4 meses desde o contágio.

Por isso, o resultado da avidez não afasta infecção aguda e não deve mudar a conduta. Como a idade gestacional é ≥ 16 semanas, inicia-se prontamente o esquema tríplice com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico e programa-se a amniocentese para pesquisa de T. gondii por PCR no líquido amniótico.

Por que acontece

A avidez reflete a maturação da afinidade do anticorpo IgG pelo antígeno, processo que leva cerca de 12 a 16 semanas para atingir níveis elevados.

Se o exame é colhido na 18ª semana, uma infecção que tenha ocorrido na 2ª ou 4ª semana gestacional já completou esse tempo biológico e apresentará alta avidez, mascarando uma transmissão vertical potencial.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (2020) e a FEBRASGO:

Iniciar imediatamente o esquema tríplice fetal com sulfadiazina (3 g/dia, dividida em 6/6h ou 8/8h) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (10 a 25 mg/dia), pois a paciente está acima de 16-18 semanas e há suspeita de infecção materna aguda.

Realizar amniocentese (indicada a partir da 16ª-18ª semana) com PCR para T. gondii. Se a PCR for positiva, o esquema tríplice é mantido até o parto; se a PCR for negativa e a ultrassonografia fetal for normal, pode-se descalonar para espiramicina até o termo.

O que NÃO fazer: nunca aguardar o resultado da amniocentese para iniciar o tratamento medicamentoso, sob risco de atrasar a profilaxia/tratamento fetal e aumentar a taxa de sequelas neurológicas e oftalmológicas.

Como isso cai nas provas

Toxoplasmose na gestação costuma ser cobrada pela definição de infecção aguda versus crônica e pela escolha do esquema terapêutico conforme a idade gestacional.

Confusões recorrentes:

• –Espiramicina vs. Esquema tríplice: a espiramicina é usada antes de 16 semanas ou quando a infecção fetal foi afastada (PCR negativo). Esquema tríplice é contraindicado no primeiro trimestre (risco de teratogênese pela pirimetamina) e é a escolha a partir da 16ª-18ª semana na suspeita/confirmação de infecção fetal.
• –Sífilis na gestação: o discriminador é que a sífilis tem rastreio sorológico universal em cada trimestre e no parto (VDRL/teste rápido) e tratamento imediato com penicilina benzatina, sem teste de avidez ou amniocentese na rotina.