O que decide a resposta

"Gestante, 22 semanas de gestação... dor vulvar e surgimento de lesões bolhosas agrupadas. Foi constatado que tratava-se de herpes genital." O manejo obstétrico clássico do herpes genital exige três pilares: tratar a crise atual com aciclovir, iniciar terapia supressiva a partir de 36 semanas para evitar recorrência periparto e definir a via de parto baseando-se estritamente na presença de lesões ativas no momento do trabalho de parto — na ausência de lesões, o parto vaginal é permitido.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um episódio agudo de herpes genital no segundo trimestre de gestação. O tratamento da infecção clínica sintomática deve ser realizado prontamente para encurtar a duração dos sintomas e reduzir a excreção viral.

O grande medo na obstetrícia é a transmissão vertical durante a passagem pelo canal de parto, o que causa o temido herpes neonatal (com alto risco de encefalite e sequelas neurológicas graves).

Por isso, o protocolo se divide em três tempos:

• –Tratamento do episódio atual: aciclovir oral por 5 a 10 dias (a depender se é primoinfecção ou recorrência).
• –Profilaxia/supressão periparto: introdução de aciclovir a partir de 36 semanas até o parto, com o objetivo de reduzir a taxa de recorrência clínica e a replicação viral assintomática no termo.
• –Definição da via de parto: a indicação de cesariana NÃO é universal para quem tem histórico de herpes genital. Ela só está formalmente indicada se houver lesão ativa (vesícula ou úlcera) ou sintomas prodrômicos (queimação, dor vulvar) no momento do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas. Sem lesão ativa, a via obstétrica é a vaginal.

Por que acontece

A transmissão vertical do HSV ocorre principalmente por contato direto do concepto com secreções genitais maternas infectadas durante o desprendimento pelo canal de parto.

O vírus permanece latente nos gânglios sensitivos sacrais; a supressão medicamentosa no terceiro trimestre impede a reativação viral e elimina a necessidade de cesariana eletiva por lesão ativa.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO:

• –Tratar o episódio agudo com aciclovir 400 mg VO de 8/8h (ou 200 mg 5x/dia) por 7 a 10 dias (primoinfecção) ou 5 dias (recorrência).
• –Iniciar profilaxia supressiva a partir de 36 semanas de gestação com aciclovir 400 mg VO de 8/8h até o parto.
• –No termo/trabalho de parto: inspecionar cuidadosamente a genitália externa, vagina e colo. Se não houver lesões ou pródromos, autorizar parto vaginal.
• –O que NÃO fazer: não indicar cesariana de rotina apenas pelo antecedente de herpes genital fora do período de parto, e não postergar a supressão para depois de 36 semanas.

Como isso cai nas provas

As questões costumam cobrar a dobradinha: indicação da via de parto versus data de início da supressão. Principais diferenciais e armadilhas:

• –Cancro mole e Sífilis primária: a sífilis primária cursa com cancro duro (úlcera única, indolor, de fundo limpo), enquanto o cancro mole (Haemophilus ducreyi) apresenta úlceras dolorosas com fundo purulento; ambos são tratados com antibióticos (penicilina benzatina ou ceftriaxona/azitromicina), e nenhum deles contraindica o parto vaginal no momento agudo como o herpes ativo contraindica.
• –Via de parto no herpes genital: a armadilha clássica é afirmar que "história de herpes na gestação exige cesariana". O discriminador é a presença de lesão ativa no momento do parto (cesariana obrigatória) contra ausência de lesões (parto vaginal seguro).