O que decide a resposta

"Útero hipotônico com dilatação cervical de 3,0cm e ausência de batimento fetal." Diante de um óbito fetal intrauterino em gestação a termo com colo favorável e pérvio para 3,0 cm, a via preferencial é a vaginal, e a realização de amniotomia é a conduta inicial de escolha para deflagrar/acelerar o trabalho de parto e reduzir o tempo até a expulsão fetal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de sangramento de terceiro trimestre associado à constatação de óbito fetal intrauterino na 37ª semana. A estabilidade hemodinâmica materna relativa (PA 100×70 mmHg, FC 90 bpm) e as condições cervicais favoráveis (dilatação de 3 cm) direcionam a conduta obstétrica.

A via de parto de eleição no óbito fetal é a via vaginal. A cesariana fica restrita a indicações maternas formais (como hemorragia incoercível refratária, placenta prévia centro-total ou cicatrizes uterinas corporais prévias), pois adiciona morbimortalidade cirúrgica materna sem qualquer benefício fetal.

Com o colo já dilatado em 3 cm, a rotura artificial das membranas (amniotomia) é o método mecânico mais rápido e eficaz para estimular a contratilidade uterina endógena. A conduta expectante pura ("aguardar") posterga o esvaziamento e aumenta riscos maternos (como corioamnionite e coagulopatias de consumo). O uso isolado de uterotônicos ou prostaglandinas sem a rotura das membranas é menos imediato quando o colo já se encontra pérvio para manobras mecânicas.

Por que acontece

A rotura artificial das membranas (amniotomia) acarreta liberação reflexa de prostaglandinas locais e ocitocina endógena (reflexo de Ferguson), além de permitir a descida do polo cefálico contra o colo uterino. Isso aumenta o tônus e a frequência das contrações uterinas, reduzindo significativamente o período de latência e a duração do trabalho de parto.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo e do Ministério da Saúde, o manejo do óbito fetal intrauterino com colo favorável (índice de Bishop ≥ 6 ou dilatação ≥ 3 cm) deve priorizar o parto vaginal por meio de amniotomia associada ou não à ocitocina venosa (em bomba de infusão contínua).

O que NÃO fazer:

• –Indicar cesariana de rotina apenas pelo diagnóstico de óbito fetal. A laparotomia desnecessária aumenta o risco de sangramento materno, infecção e sinéquias/roturas em gestações futuras.
• –Conduta puramente expectante prolongada domiciliar/hospitalar após confirmação do óbito sem intervenção em termo/perto do termo, pelo risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD por liberação de tromboplastina tecidual) e infecção intrauterina.

Como isso cai nas provas

O tema óbito fetal costuma ser abordado pela via de parto e métodos de indução. As confusões habituais envolvem:

• –Indicação de cesariana vs. parto vaginal no óbito: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica materna e a ausência de contraindicações absolutas ao parto vaginal. O feto estar morto nunca é indicação de cesárea por si só.
• –Misoprostol vs. Amniotomia/Ocitocina: o discriminador é o status do colo uterino (índice de Bishop / dilatação). Colo desfavorável e fechado (< 2-3 cm) pede preparo cervical farmacológico (misoprostol) ou mecânico (sonda de Foley); colo aberto e pérvio (≥ 3 cm) permite amniotomia imediata e ocitocina.