O que decide a resposta

"Diagnóstico de pré-eclampsia" associado a "evoluiu com atonia uterina". A metilergometrina (alcaloide do ergot) é expressamente contraindicada em gestantes e puérperas com síndromes hipertensivas, devido ao risco de vasoconstrição periférica intensa, pico hipertensivo grave, acidente vascular cerebral e eventos coronarianos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta hemorragia pós-parto (HPP) decorrente de atonia uterina, a causa mais comum do "4 Ts" (Tônus). O manejo inicial da atonia requer medidas farmacológicas imediatas: massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton), ocitocina intravenosa como primeira escolha e ácido tranexâmico precoce (idealmente nas primeiras 3 horas).

Quando a ocitocina inicial não é suficiente, partimos para agentes de segunda linha:

• –Metilergometrina: excelente uterotônico para a população geral, porém contraindicada na pré-eclâmpsia e na hipertensão arterial.
• –Misoprostol (via retal/sublingual): seguro em hipertensas, tornando-se o uterotônico de resgate ideal nesta paciente.
• –Carboprost / Prostaglandina F2α (se disponível): contraindicado em asmáticas pelo risco de broncoespasmo grave.

Medidas mecânicas (balão de tamponamento intrauterino) ou cirúrgicas (sutura hemostática de B-Lynch, ligaduras vasculares e histerectomia) são reservadas para a falha da terapia medicamentosa, nunca como primeira conduta.

Por que acontece

A metilergometrina estimula receptores alfa-adrenérgicos e serotoninérgicos do músculo liso vascular, provocando contração miometrial potente, mas também vasoconstrição arterial periférica difusa. Na paciente com pré-eclâmpsia, que já apresenta disfunção endotelial e hiperreatividade vascular, essa droga pode precipitar crises hipertensivas súbitas e rotura de vasos cerebrais.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2024) e do Ministério da Saúde:

• –Primeira linha: Ocitocina 5 UI em bolus lento IV + infusão contínua (20 a 40 UI em 500 mL de SF 0,9% ou Ringer lactato) associada à massagem uterina bimanual.
• –Hemostático precoce: Ácido tranexâmico 1 g IV em 10 minutos nas primeiras 3 horas do parto.
• –Segunda linha medicamentosa nesta paciente: Misoprostol 800 mcg via sublingual ou retal.
• –NÃO FAZER: Metilergometrina (0,2 mg IM), formalmente contraindicada pelo quadro hipertensivo.

Como isso cai nas provas

As questões sobre hemorragia pós-parto costumam cobrar o algoritmo escalonado de condutas ou as contraindicações específicas de cada uterotônico. Os pares de confusão clássicos são:

• –Metilergometrina: contraindicada na hipertensão arterial / pré-eclâmpsia (risco de pico pressórico e AVC).
• –Carboprost / PGF2α: contraindicado na asma / broncoespasmo (risco de broncoconstrição severa).
• –Balão de tamponamento vs. Suturas compressivas (B-Lynch): o balão é o método conservador de escolha no parto vaginal; a sutura de B-Lynch exige laparotomia/histerotomia aberta (ideal no intraoperatório da cesariana).