O que decide a resposta

"Dor à mobilização do colo e palpação de anexos" somada a "dor no baixo ventre há sete dias" em paciente afebril e sem sinais de sepse fecha o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP) não complicada (Monif I).

O manejo padrão exige o tripé: tratamento ambulatorial, esquema com ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol e a manutenção do DIU no primeiro momento, com reavaliação clínica obrigatória em 48 a 72 horas.

Raciocínio clínico

A presença de dor pélvica associada aos critérios maiores (dor hipogástrica, anexial e à mobilização do colo uterino) confirma DIP. Como a paciente está clinicamente estável, afebril, tolerando via oral e sem sinais de peritonite ou abscesso tubo-ovariano, classifica-se como estágio I de Monif, indicando conduta ambulatorial.

No diagnóstico diferencial:

• –Apendicite aguda: cursa com dor que tipicamente migra para a fossa ilíaca direita e não causa dor à mobilização cervical bilateral com corrimento purulento.
• –Gravidez ectópica: descartada pela ausência de atraso menstrual ou teste de gravidez positivo associado a sangramento atípico.
• –Cisto ovariano roto ou torção anexial: dor súbita e unilateral, sem o quadro subagudo de corrimento fétido por 10 dias.

A decisão de manter o DIU baseia-se em evidências consolidadas: retirar o dispositivo de imediato não acelera a cura e pode piorar a disseminação local; inicia-se a antibioticoterapia e só se remove o DIU se houver falha terapêutica após 48 a 72 horas.

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de patógenos do trato genital inferior pelo canal endocervical até o endométrio, tubas e cavidade peritoneal. A presença do fio do DIU pode facilitar a colonização ascendente inicial, mas, uma vez instalada a infecção, a resposta inflamatória depende da eliminação dos agentes polimicrobianos (gonococo, clamídia e anaeróbios) pelos antibióticos sistêmicos.

Conduta

Tratamento ambulatorial (Ministério da Saúde 2022 / CDC 2021):

• –Ceftriaxona 500 mg IM, dose única;
• –Doxiciclina 100 mg VO, 12/12h por 14 dias;
• –Metronidazol 500 mg VO, 12/12h por 14 dias.

O DIU deve ser mantido no momento do atendimento inicial. A remoção é indicada apenas se a paciente não apresentar melhora clínica após 48 a 72 horas de antibióticos adequados.

A internação hospitalar (ceftriaxona IV + doxiciclina VO/IV + metronidazol IV, ou clindamicina + gentamicina) fica restrita a gestantes, intolerância à via oral, sepse, peritonite (Monif II), abscesso tubo-ovariano (Monif III/IV) ou ausência de resposta ao tratamento ambulatorial.

Como isso cai nas provas

• –DIP leve vs. DIP grave: o critério de separação para internação é a presença de abscesso pélvico, peritonite, gestação, febre alta com toxemia ou falha ambulatorial após 72h.
• –Retirada do DIU na DIP vs. Infecção puerperal/endometrite pós-procedimento: na DIP mantém-se o DIU inicialmente e inicia-se antibiótico; na infecção uterina puerperal com restos ovulares, o esvaziamento uterino imediato é mandatório.
• –Esquema ambulatorial da DIP vs. Cervicite isolada: cervicite trata clamídia e gonococo em doses curtas (ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina 7 dias); a DIP exige 14 dias de doxiciclina e adição de metronidazol para cobertura de anaeróbios.