Mulher, 38 anos de idade, refere eventual perda urinária aos grandes esforços. Apresenta antecedente de 2 gestações e 2 partos normais, sendo o último há 8 anos. Ciclos menstruais regulares e uso de preservativo. Nega cirurgias ou uso de medicamentos. Exame físico geral sem alterações. Exame ginecológico: discreta cistocele à Manobra de Valsalva, sem perda de urina observável. Especular com conteúdo vaginal habitual, colo do útero epitelizado. A orientação para controle inicial da perda de urina é a realização de exercícios de Kegel. Nessa prática, qual musculatura deve ser exercitada?
Embora o esfíncter uretral estriado atue na continência, os exercícios de Kegel recrutam ativamente e fortalecem primariamente o complexo do músculo levantador do ânus (especialmente a musculatura pubococcígea), que promove a sustentação e compressão extrínseca da uretra.
O músculo pubococcígeo é o principal componente do diafragma pélvico (músculo levantador do ânus) conscientemente contraído durante as séries dos exercícios de Kegel para restaurar o suporte uretral.
O músculo obturador interno é um rotador lateral do quadril localizado na parede lateral da pelve; sua função primária não é a sustentação das vísceras pélvicas nem o controle da continência urinária.
O detrusor é o músculo liso da parede da bexiga urinária, com controle autonômico e involuntário, não sendo passível de treino voluntário por contrações de Kegel.
O esfíncter vesical interno (no colo vesical) é composto por musculatura lisa involuntária inervada pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático), sem controle motor voluntário.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
A pergunta é direta de anatomia funcional: os exercícios de Kegel baseiam-se na contração voluntária e repetida dos músculos do assoalho pélvico, cujo principal componente trabalhado é o complexo do músculo levantador do ânus, especificamente a porção pubococcígea (ou pubococcígeo).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta incontinência urinária de esforço (IUE) leve associada a prolapso de parede anterior incipiente (cistocele discreta), secundária ao enfraquecimento das estruturas de suporte do assoalho pélvico e uretra após partos vaginais.
O tratamento de primeira linha para IUE é sempre não farmacológico e não cirúrgico: o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP / exercícios de Kegel).
Para responder à questão, precisamos lembrar que o treinamento voluntário visa o músculo pubococcígeo (feixe do levantador do ânus). Estruturas como o esfíncter interno e o músculo detrusor são formadas por musculatura lisa involuntária controlada pelo sistema nervoso autônomo, não sendo passíveis de contração voluntária direta por exercícios.
Por que acontece
O músculo pubococcígeo e o feixe puborretal formam uma "rede" de sustentação sob a uretra média e a base vesical. Ao fortalecer essa musculatura estriada, o aumento da pressão intra-abdominal comprime ativamente a uretra contra o suporte suburetral reforçado, elevando a pressão de fechamento uretral e impedindo a perda de urina.
Conduta
Treinamento da musculatura do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) supervisionado por fisioterapeuta pélvico por no mínimo 12 semanas (FEBRASGO / ACOG / ICI).
Mudanças de estilo de vida devem acompanhar o tratamento: controle de peso se houver sobrepeso, tratamento de constipação intestinal e redução da ingesta excessiva de irritantes vesicais (como cafeína).
Não indicar tratamento cirúrgico (slings sintéticos de uretra média) como conduta inicial em casos leves ou moderados sem antes realizar a tentativa de terapia conservadora estruturada.
Como isso cai nas provas
A incontinência urinária de esforço costuma cair associada a diferenciais clínicos ou a perguntas de anatomia do suporte pélvico. Dois diferenciais clássicos:
- –Incontinência de urgência (bexiga hiperativa): o sintoma principal é a urgência miccional súbita com perda urinária prévia ou sem relação com manobra de Valsalva; o alvo fisiopatológico é a hiperatividade do músculo detrusor, e o tratamento farmacológico de escolha são antimuscarínicos ou agonistas beta-3 adrenérgicos.
- –Prolapso de órgãos pélvicos sintomático (estágio avançado): decorre da rotura fáscia/suporte muscular profundo, apresentando abaulamento vaginal exteriorizado com sensação de "bola na vagina", exigindo correção cirúrgica anatômica quando sintomático.
Para memorizar
- –Incontinência urinária de esforço (IUE) = perda aos esforços (tosse, riso, exercício)
- –1ª linha de tratamento na IUE = Exercícios de Kegel (fortalecimento do assoalho pélvico)
- –Músculo voluntário trabalhado = Pubococcígeo (levantador do ânus)
- –Detrusor e esfíncter interno = musculatura lisa (involuntária)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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