O que decide a resposta

"Métodos contraceptivos injetáveis mensais não deve ser indicado em mulheres que fazem uso de": a associação de métodos hormonais combinados com lamotrigina é classificada como categoria 3 pelos Critérios de Elegibilidade da OMS.

O estrogênio reduz a concentração sérica da lamotrigina e quebra o controle das crises convulsivas.

Raciocínio clínico

Os injetáveis mensais são métodos hormonais combinados (estrogênio + progestágeno). A análise das interações medicamentosas nos critérios da OMS divide as drogas neurológicas e antimicrobianas em faixas bem delimitadas de segurança.

A lamotrigina associada a qualquer contraceptivo hormonal combinado (oral, injetável mensal, adesivo ou anel vaginal) é categoria 3 (riscos superam os benefícios). O perigo aqui não é a falha contraceptiva, mas a descompensação da epilepsia.

Diferente dos anticoncepcionais orais combinados — nos quais a rifampicina é categoria 3 —, para os injetáveis combinados a rifampicina é classificada como categoria 2 (vantagens superam os riscos). Os demais fármacos citados (zidovudina, cetoconazol e nitrofurantoína) não interferem no metabolismo hormonal nem sofrem impacto clinicamente relevante, pertencendo à categoria 1 (sem restrição).

Por que acontece

O componente estrogênico induz a enzima hepática UDP-glucuroniltransferase (UGT1A4), responsável pela metabolização da lamotrigina.

Essa indução acelera a depuração do fármaco e reduz seus níveis séricos em até 50%, expondo a mulher ao retorno de crises epilépticas e suas complicações.

Conduta

Para pacientes em uso de lamotrigina em monoterapia, a prescrição preferencial segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde) e a FEBRASGO consiste em métodos livres de estrogênio, como o DIU de cobre, o DIU de levonorgestrel, o implante subdérmico de etonogestrel ou o injetável trimestral de AMPD, todos classificados como categoria 1.

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados (pílula combinada, injetável mensal, anel ou adesivo) em vigência de lamotrigina isolada, pois essa combinação é categoria 3. Se o método combinado for estritamente necessário por outra indicação ginecológica, exige-se ajuste de dose e monitorização sérica estreita do anticonvulsivante pela neurologia.

Como isso cai nas provas

Interações de anticonvulsivantes com contracepção costumam colocar frente a frente dois mecanismos de interação completamente opostos:

• –Indutores do CYP3A4 (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital): o anticonvulsivante diminui o hormônio, causando risco de falha contraceptiva (categoria 3 para orais combinados e minipílula).
• –Substrato de glicuronidação (lamotrigina): o estrogênio diminui o anticonvulsivante, causando perda do controle convulsivo (categoria 3 para todos os métodos combinados, mas categoria 1 para progestágenos isolados e DIU).
• –Rifampicina em injetável mensal versus rifampicina em pílula combinada: na pílula oral combinada é categoria 3, enquanto no injetável combinado mensal é categoria 2.