O que decide a resposta

A histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial de escolha para avaliação do fator tuboperitoneal na investigação básica da infertilidade conjugal. Ela apresenta alta sensibilidade (em torno de 65% a 85%) e alta especificidade (cerca de 80% a 90%) para diagnosticar obstrução tubária, documentando a perviedade das trompas por meio da passagem e extravasamento de contraste radiopaco para a cavidade peritoneal (prova de Cotte positiva).

Raciocínio clínico

O casal preenche critério formal de infertilidade conjugal: mulher de 35 anos e parceiro tentando gestação sem métodos contraceptivos há 1 ano e 6 meses (o limiar é de 12 meses para < 35 anos e de 6 meses para ≥ 35 anos).

A investigação básica inicial é obrigatória para AMBOS os membros do casal e avalia quatro pilares fundamentais:

• –Fator masculino: espermograma completo (indispensável mesmo se o homem já tiver filhos biológicos prévios, pois a fertilidade pode ser secundariamente alterada por cirurgias, infecções ou envelhecimento).
• –Fator ovulatório/reserva ovariana: progesterona de fase lútea (D21 a D24) para confirmar ovulação; FSH basal + estradiol (coletados entre o 2º e 5º dia do ciclo, e não em qualquer dia) ou hormônio antimülleriano (AMH) para reserva.
• –Fator tuboperitoneal: histerossalpingografia para avaliar perviedade tubária e contorno da cavidade uterina.
• –Fator uterino: ultrassonografia transvaginal inicial (e histeroscopia se houver suspeita intracavitária).

A paciente tem dismenorreia progressiva, o que levanta forte suspeita clínica de endometriose. Contudo, o padrão-ouro clássico para diagnóstico definitivo de endometriose ainda é a laparoscopia com biópsia, e não a ressonância magnética (que é excelente para mapeamento pré-operatório).

Por que acontece

A histerossalpingografia injeta contraste iodado através do colo uterino sob radioscopia contínua. Quando as tubas uterinas estão pérvias e saudáveis, o contraste preenche a cavidade endometrial, progride pelas porções intramural, ístmica e ampolar das trompas e se espalha livremente pela cavidade pélvica peritoneal (sinal de Cotte positivo). Se houver bloqueio proximal ou distal (como hidrossalpinge), a coluna de contraste é interrompida abruptamente, caracterizando a oclusão.

Conduta

Conforme as diretrizes de infertilidade conjugal da Febrasgo e da ASRM (American Society for Reproductive Medicine):

• –Solicitar espermograma completo para o parceiro (com 2 a 7 dias de abstinência ejaculatórias; se alterado, repetir em 4 a 12 semanas).
• –Solicitar histerossalpingografia fora do período menstrual (fase folicular precoce, entre D6 e D11, antes da ovulação e após cessar o sangramento).
• –Avaliar ovulação com dosagem de progesterona sérica no 21º dia (ou 7 dias antes da menstruação prevista) e reserva ovariana (FSH + estradiol entre D2-D5 ou AMH).
• –Realizar ultrassonografia transvaginal para contagem de folículos antrais e pesquisa de miomas/pólipos.

O que NÃO fazer: nunca dispensar o espermograma baseado em paternidade pregressa e nunca solicitar tomografia computadorizada para avaliar trompas uterinas, pois a TC não avalia dinâmica de perviedade tubária e submete a pelve à radiação desnecessária.

Como isso cai nas provas

Investigação da infertilidade conjugal aparece essencialmente sob a forma de roteiro de propedêutica inicial e suas indicações. As principais confusões da banca são:

• –Espermograma no homem com prole prévia: a banca tenta convencer de que filhos anteriores excluem fator masculino. O discriminador é que a avaliação masculina é obrigatória em 100% dos casais, investigando infertilidade secundária.
• –FSH basal vs. Hormônio Antimülleriano (AMH): a banca afirma que o FSH pode ser colhido a qualquer momento. O discriminador é que FSH exige coleta no início da fase folicular (D2 a D5), enquanto o AMH pode ser dosado em qualquer dia do ciclo.
• –Diagnóstico padrão-ouro da endometriose: a banca coloca RM ou USG com preparo intestinal como padrão-ouro. O discriminador é que métodos de imagem fazem mapeamento, mas o padrão-ouro formal continua sendo a videolaparoscopia com confirmação histopatológica.