O que decide a resposta

"Durante o período expulsivo, detectou-se bradicardia fetal persistente. Ao toque, dilatação completa, bolsa rota; e polo cefálico no plano + 3 de Delee, em variedade de posição occipito púbica."

Temos sofrimento fetal agudo no segundo período do parto com todos os critérios para parto operatório vaginal preenchidos: colo apagado com dilatação total, membranas rotas, apresentação cefálica fletida em variedade direta (OP) e feto profundamente insinuado em plano +3 de Delee. A conduta imediata para abreviação do parto é a extração vaginal instrumentada, sendo a aplicação de vácuo extrator a opção disponível e indicada.

Raciocínio clínico

A paciente está no período expulsivo e o feto apresenta bradicardia persistente, o que configura sofrimento fetal agudo. A prioridade absoluta é abreviar o nascimento da forma mais rápida e menos mórbida possível.

Vamos analisar as opções para o desfecho:

A cesariana de urgência demoraria minutos preciosos para preparo de campo cirúrgico, anestesia e laparotomia, além de ter alto risco de impactação da cabeça fetal na pelve profunda (+3 de Delee).

A ocitocina não é indicada porque o problema imediato não é contratilidade ineficaz, e o aumento do tônus uterino pioraria a hipóxia fetal. A manobra de Kristeller é absolutamente proscrita. O fórcipe de Piper é exclusivo para a cabeça derradeira na apresentação pélvica.

Portanto, estando a cabeça fetal baixa (+3 de Delee) e sem necessidade de rotação complexa (variedade OP), a extração instrumentada via baixa — com vácuo extrator ou fórcipe de Simpson — é a via de escolha.

Por que acontece

No período expulsivo, a compressão do cordão umbilical ou a redução do fluxo uteroplacentário pelas contrações intensas pode gerar hipoxemia e acidose fetal rápida, manifestando-se por bradicardia persistente mediada por estímulo vagal e depressão miocárdica.

Como a cabeça fetal já ultrapassou as espinhas isquiáticas e repousa no assoalho pélvico, a tração mecânica externa esvazia a cavidade e interrompe a hipóxia em segundos, tempo incomparavelmente menor que o de uma cesariana.

Conduta

Parto vaginal instrumentado com vácuo extrator ou fórcipe de alívio/baixo (como o fórcipe de Simpson), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

As condições de aplicabilidade obrigatórias estão presentes: dilatação total, bolsa rota, feto vivo, pelve proporcional e apresentação cefálica insinuada em plano baixo (≥ +2 de Delee).

O que NÃO fazer:

• –Manobra de Kristeller: formalmente proscrita pela OMS e pelo Ministério da Saúde pelo risco de rotura uterina, lacerações perineais graves (graus III e IV) e traumatismo fetal.
• –Cesariana desnecessária: indicada apenas se o parto instrumentado falhar ou se as condições de aplicabilidade não estiverem presentes.

Como isso cai nas provas

O tema parto operatório costuma cobrar a indicação do instrumento correto e a identificação de condições de aplicabilidade ou contraindicações. As principais confusões são:

• –Fórcipe de Piper: o discriminador é a apresentação pélvica, sendo utilizado especificamente no desprendimento da cabeça derradeira.
• –Fórcipe de Kielland: o discriminador é a presença de assinclitismo ou necessidade de grande rotação (variedades transversas e posteriores persistentes).
• –Cesariana em expulsivo: o discriminador é a altura da apresentação; se o polo cefálico estivesse alto (planos negativos de Delee) com sofrimento fetal, a via abdominal seria mandatória.