O que decide a resposta

"Administrado sulfato de magnésio (dose de ataque) IV, mas, ao chegar na referência, a gestante apresentou novo episódio de convulsão."

Na recidiva convulsiva da eclâmpsia após a dose de ataque, a conduta padrão é administrar metade da dose de ataque de sulfato de magnésio (2 g IV em bólus) e iniciar/manter a infusão de manutenção. Além disso, a estabilização clínica e a avaliação materno-fetal sempre precedem a definição da via de parto — eclâmpsia indica interrupção da gestação, mas não impõe cesariana de emergência imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu um quadro de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (cefaléia, escotomas e PA ≥ 160/110 mmHg) que evoluiu para eclâmpsia (convulsão tônico-clônica generalizada).

O sulfato de magnésio é a droga de escolha absoluta para prevenção e tratamento das convulsões eclâmpticas. Quando ocorre recidiva da crise após a dose de ataque inicial (4 g a 6 g IV), o protocolo preconiza a infusão de um bólus adicional de 2 g IV (metade da dose de ataque habitual) em 3 a 5 minutos, seguido da manutenção contínua (1 a 2 g/h no esquema Zuspan ou IM no esquema Pritchard).

Anticonvulsivantes tradicionais (como diazepam ou fenitoína) são inferiores ao magnésio no controle da eclâmpsia, aumentam a depressão neurológica materna e fetal e só entram em cena se houver falha refratária documentada a doses cumulativas de sulfato ou contraindicação formal.

A resolução da gestação é o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia/eclâmpsia, mas a via de parto é uma decisão obstétrica. Primeiro estabiliza-se a paciente (controle pressórico e anticonvulsivante); em seguida, avaliam-se a vitalidade fetal e o índice de Bishop para definir se o parto será vaginal (com indução) ou cesáreo.

Por que acontece

O sulfato de magnésio atua bloqueando receptores NMDA centrais e promovendo vasodilatação nas artérias cerebrais, revertendo o vasoespasmo e o edema endotelial causados pela encefalopatia hipertensiva. A recidiva precoce da crise decorre de níveis séricos de magnésio ainda abaixo da faixa terapêutica alvo (4,8 a 8,4 mg/dL), o que é rapidamente corrigido pelo bólus fracionado de 2 g IV.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde:

• –Garantir vias aéreas pérvias, decúbito lateral esquerdo e oxigenioterapia.
• –Na recidiva da convulsão: sulfato de magnésio 2 g IV em 3 a 5 minutos, associado à manutenção (Zuspan: 1 a 2 g/h em bomba de infusão; ou Pritchard: 5 g IM a cada 4 horas).
• –Controle da crise hipertensiva com anti-hipertensivo de ação rápida se PA ≥ 160/110 mmHg (hidralazina 5 mg IV a cada 20 min ou nifedipino 10 a 20 mg VO).
• –Coleta de exames laboratoriais (hemograma, plaquetas, creatinina, TGO, TGP, DHL, bilirrubinas) e avaliação da vitalidade fetal para planejamento do parto após estabilização materna.

O que NÃO fazer: não indicar cesariana antes da estabilização clínica e hemodinâmica materna, e não prescrever diazepam ou fenitoína como primeira linha para eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência focado no manejo farmacológico da crise convulsiva e na tomada de decisão da via de parto.

• –Eclâmpsia vs Síndrome HELLP: a eclâmpsia se define pela presença de convulsão tônico-clônica ou coma em paciente com pré-eclâmpsia, enquanto a síndrome HELLP é definida por critérios laboratoriais (plaquetopenia < 100.000/mm³, hemólise com DHL ≥ 600 U/L e disfunção hepática com TGO ≥ 70 U/L).
• –Recidiva de crise na eclâmpsia vs Status epilepticus convencional: na gestante, o discriminador da recorrência é o reforço de sulfato de magnésio (2 g IV), e não a adição imediata de benzodiazepínicos ou fenitoína.
• –Conduta obstétrica: o discriminador é estabilização materna prévia; eclâmpsia isolada não obriga cesariana de emergência imediata se o colo for favorável e a vitalidade fetal estiver preservada.