Paciente de 50 anos, tabagista, sem outras comorbidades, previamente hígido, fez endoscopia digestiva alta revelando uma lesão vegetante do esôfago, de 3cm, situada a aproximadamente 30cm da arcada dentária superior, cuja biópsia demonstrou tratar-se de carcinoma de células escamosas. A ecoendoscopia revelou invasão da camada muscular, sem linfoadenomegalias mediastinais. As tomografias de tórax e abdômen foram normais. Qual o tratamento considerado mais adequado para este caso?
A via transhiatal não permite a visualização direta e a dissecção linfonodal adequada do mediastino médio e superior para tumores a 30 cm da arcada dentária, além de aumentar o risco de lesão da árvore traqueobrônquica.
A esofagectomia transtorácica (três campos - McKeown) é a técnica indicada para tumores do terço médio do esôfago com invasão da camada muscular (T2), pois possibilita linfadenectomia mediastinal completa sob visão direta.
A ressecção endoscópica (mucosectomia ou ESD) é reservada exclusivamente para lesões precoces confinadas ao epitélio ou lâmina própria (T1a), não sendo curativa quando há invasão da muscular própria (T2).
A radioterapia exclusiva não é a conduta curativa de escolha para um paciente jovem, hígido, com tumor localizado e com condições de ressecção cirúrgica completa.
Embora a terapia neoadjuvante possa ser considerada em tumores localmente avançados, a complementação cirúrgica para tumor de esôfago médio não deve ser realizada por via transhiatal pela inadequação da linfadenectomia mediastinal.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Esôfago
O que decide a resposta
"Situada a aproximadamente 30cm da arcada dentária superior" combinada com "invasão da camada muscular, sem linfoadenomegalias mediastinais" (estágio cT2 N0 M0). A localização no esôfago torácico médio/transição e a invasão da muscular própria exigem ressecção cirúrgica aberta com linfadenectomia ampla, o que torna mandatória a via transtorácica (três campos / McKeown) para o controle linfonodal adequado sob visualização direta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um carcinoma epidermoide (CEC) de esôfago torácico estadiado como T2 N0 M0 (invasão da camada muscular própria, sem linfonodomegalias ou metástases a distância).
A via transhiatal (sem toracotomia) não permite dissecção e linfadenectomia mediastinal média e alta adequadas sob visão direta, estando reservada preferencialmente para tumores da cárdia ou esôfago distal inferior. Para tumores a 30 cm da arcada dentária, a via transtorácica é o padrão para garantir margens cirúrgicas e linfadenectomia ampla (incluindo linfonodos subcarinais e paratraqueais).
A mucosectomia endoscópica fica restrita a tumores superficiais restritos à mucosa (T1a). A radioterapia exclusiva é reservada para tumores irressecáveis ou pacientes sem condições clínicas cirúrgicas.
Por que acontece
A rica rede linfática submucosa e periesofágica do esôfago promove disseminação linfática precoce e longitudinal (crânio-caudal saltatória). Tumores do terço médio drenam tanto para o abdômen quanto para o mediastino e região cervical, justificando a linfadenectomia estendida a três campos para controle oncológico locorregional.
Conduta
Para o CEC de esôfago torácico cT2 N0 M0 ressecável em paciente hígido (performance status 0-1), o tratamento cirúrgico curativo exige esofagectomia transtorácica com linfadenectomia (técnica a três campos de McKeown ou a dois campos de Ivor Lewis para terço inferior/transição), conforme as diretrizes do NCCN e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
A esofagectomia transhiatal cega não deve ser realizada para tumores do terço médio devido ao risco de lesão da via aérea e ressecção linfonodal insuficiente no mediastino superior.
Como isso cai nas provas
O câncer de esôfago aparece frequentemente avaliando a escolha da via cirúrgica pelo nível anatômico da lesão:
- –Terço superior / médio (20 a 30-32 cm da ADS): exige via transtorácica para linfadenectomia mediastinal; a via transhiatal é contraindicada pelo risco de lesão traqueobrônquica e dissecção linfonodal incompleta.
- –Junção esofagogástrica / Câncer gástrico (Siewert II/III): pode ser abordada por via transhiatal ou gastrectomia total com esofagectomia distal por via abdominal pura.
- –Carcinoma in situ / precoce (cT1a N0): indicação de ressecção endoscópica (mucosectomia ou dissecção submucosa - ESD), sem necessidade de esofagectomia.
Para memorizar
- –Esôfago médio (25 a 30 cm da ADS) = abordagem transtorácica obrigatória
- –Invasão da muscular própria = estágio T2 (fora do alcance de ressecção endoscópica)
- –Ressecção endoscópica (mucosectomia/ESD) = apenas T1a (mucosa)
- –Transhiatal é cirurgia para esôfago distal / cárdia com limitações de linfadenectomia torácica média/alta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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