Paciente vítima de acidente motociclístico ocorrido há duas horas, apresenta trauma abdominal contuso. Tomografia de abdômen revelou lesão no polo superior do baço, grau III, moderada quantidade de líquido livre na cavidade e pequeno extravasamento de contraste. À admissão, encontrava-se bem, sem queixas e estável, do ponto de vista hemodinâmico. Qual a conduta mais adequada a ser tomada diante do caso?
Apenas a observação clínica com TNO isolado tem alta taxa de falha quando há extravasamento ativo de contraste (blush arterial), tornando mandatória a embolização vascular.
A estabilidade hemodinâmica permite o tratamento não operatório, e a presença de extravasamento de contraste indica a necessidade de angioembolização para controle do foco arterial.
A laparotomia com esplenorrafia é uma conduta cirúrgica invasiva reservada para pacientes instáveis ou com falha de outras abordagens, não indicada de rotina para paciente estável.
A estabilidade hemodinâmica e a ausência de abdome cirúrgico contraindicam a intervenção cirúrgica aberta imediata.
A esplenectomia total levaria à perda da função imune esplênica de forma desnecessária, já que o paciente estável com extravasamento arterial é candidato ideal à preservação do órgão por angioembolização.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
A combinação de "estável, do ponto de vista hemodinâmico" com "pequeno extravasamento de contraste" (blush arterial na tomografia).
A estabilidade hemodinâmica autoriza a realização do tratamento conservador (não operatório), mas a presença de extravasamento ativo de contraste arterial é o marcador clássico que exige angioembolização adjunta para evitar a falha do método.
Raciocínio clínico
Nosso paciente sofreu trauma contuso com lesão esplênica grau III, sem peritonite e com estabilidade clínica. A primeira grande decisão no trauma de víscera sólida é: operar ou não operar?
Para indicar laparotomia de urgência, precisaríamos de instabilidade hemodinâmica persistente, sinais de irritação peritoneal ou lesão de víscera oca associada. Como ele está estável e sem queixas, a conduta de escolha é o Tratamento Não Operatório (TNO).
A segunda decisão é definir se o TNO será apenas observacional ou intervencionista. A presença de extravasamento de contraste (blush arterial) ou pseudoaneurisma indica sangramento arterial ativo, associando-se a uma taxa muito alta de falha da conduta conservadora se deixado apenas em observação. Por isso, a angiografia com embolização da artéria esplênica é o procedimento padrão acoplado ao TNO.
Por que acontece
O contraste extravasando na fase arterial da tomografia traduz a ruptura de ramos arteriais intraparenquimatosos ou subcapsulares com fluxo contínuo.
A embolização por radiologia intervencionista oclui o vaso sangrante seletivamente ou reduz a pressão de pulso esplênica, cessando a hemorragia ativa e permitindo a cicatrização do parênquima sem a morbidade de uma laparotomia ou da perda do baço.
Conduta
Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e do ATLS, a conduta para lesão esplênica em paciente estável com extravasamento de contraste arterial é o Tratamento Não Operatório associado à Angioembolização esplênica.
O manejo inclui internação em UTI/leito de monitorização, exame físico abdominal seriado pela mesma equipe, dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito e repouso no leito.
O que NÃO fazer: indicar laparotomia de imediato unicamente pelo grau da lesão ou pelo achado tomográfico de blush, pois a cirurgia desnecessária aumenta o risco de esplenectomia e morbidade cirúrgica em um paciente compensado.
Como isso cai nas provas
O trauma esplênico/hepático contuso é cobrado pelo algoritmo de decisão terapêutica. As bancas exploram a escolha do método com base em dois discriminadores diretos:
- –TNO observacional puro versus TNO com Angioembolização: o discriminador é o *extravasamento ativo de contraste (blush) ou fístula/pseudoaneurisma na TC contrastada
- –TNO versus Laparotomia exploradora: o discriminador é a resposta hemodinâmica (paciente instável que não responde a volume ou com peritonite franca vai direto para a sala de cirurgia).
Para memorizar
- –Paciente estável + sem peritonite = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –TNO + blush de contraste na TC = Angioembolização
- –Instabilidade hemodinâmica refratária = Laparotomia exploradora
- –O grau da lesão tomográfica isolado não contraindica o TNO, o que manda é a clínica
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 24/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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