Paciente de 20 anos, sexo feminino, vivendo em situação de constante conflito familiar, com história de náuseas e vômitos há 3 meses e perda de 10kg nos últimos dois anos. Foi internada e recebeu o diagnóstico de pancreatite aguda, tendo alta hospitalar relativamente melhor. Retornou ao hospital uma semana depois com as mesmas queixas. Nesse dia, o exame físico revelou uma paciente emagrecida e com pequena palidez cutâneo-mucosa. O abdômen era plano, flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Diante desses achados clínicos, qual o provável diagnóstico e qual o seu respectivo tratamento?
A estenose hipertrófica do piloro é típica de lactentes entre a 3ª e a 6ª semana de vida; além disso, a cirurgia indicada é a piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt, e não piloroplastia.
A síndrome de Ogilvie consiste na pseudo-obstrução colônica aguda, manifestando-se com distensão abdominal acentuada em pacientes idosos, restritos ao leito ou criticamente enfermos, sem obstrução mecânica gástrica.
A estenose péptica decorre de doença ulcerosa péptica crônica recidivante e não tem associação direta com pancreatite prévia ou o contexto de conflito psicossocial clássico da tricofagia.
O quadro de mulher jovem com conflitos emocionais, suboclusão gástrica crônica, desnutrição e pancreatite prévia define a Síndrome de Rapunzel (tricobezoar com cauda no duodeno), cujo tratamento cirúrgico definitivo é a gastrotomia com remoção do corpo estranho.
A compressão vascular duodenal (Síndrome de Wilkie) tem como cirurgia padrão a duodenojejunostomia, e o enunciado traz a apresentação clássica da Síndrome de Rapunzel associada a distúrbio comportamental.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Obstrutivo › Outras Causas de Obstrução
O que decide a resposta
"Mulher de 20 anos, vivendo em situação de constante conflito familiar, com história de náuseas e vômitos há 3 meses e perda de 10kg [...] diagnóstico de pancreatite aguda".
O quadro de obstrução gástrica alta associado a transtorno de base (tricotilomania e tricofagia desencadeadas por estresse emocional) e pancreatite secundária à compressão ampular caracteriza a Síndrome de Rapunzel. O tratamento definitivo é cirúrgico com gastrotomia para remoção mecânica do tricobezoar.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem com queixas obstrutivas altas subagudas (náuseas, vômitos pós-prandiais e perda de peso importante), histórico de internação por pancreatite e um contexto psicossocial desfavorável.
A Síndrome de Rapunzel ocorre quando um tricobezoar gástrico cresce a ponto de projetar uma "cauda" através do piloro até o duodeno ou jejuno. Essa massa intraluminal provoca estase gástrica crônica e pode ocluir a papila duodenal maior, justificando o episódio prévio de pancreatite aguda.
No diagnóstico diferencial:
- –A estenose hipertrófica do piloro é patologia do lactente (3ª a 6ª semana de vida).
- –A síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica) acomete pacientes idosos, acamados ou graves e cursa com distensão colônica maciça (especialmente cecal).
- –A estenose pilórica péptica decorre de úlcera duodenal crônica cicatrizada, mas não explica o contexto psicossocial e a pancreatite prévia.
- –A compressão extrínseca do duodeno (Síndrome da Artéria Mesentérica Superior / Wilkie) até entra no diferencial de vômitos após emagrecimento, mas o tratamento de escolha clássico é a duodenojejunostomia (e não gastrojejunostomia isolada), além de a síndrome de Rapunzel integrar com perfeição o perfil comportamental e o quadro obstrutivo biliar/pancreático.
Por que acontece
O cabelo deglutido não é digerido pelo suco gástrico nem propelido adequadamente pelo peristaltismo, acumulando-se nas pregas gástricas com muco e restos alimentares.
Quando o bezoar ultrapassa a barreira pilórica e ocupa o duodeno, ele bloqueia a passagem do quimo e exerce efeito compressivo mecânico retrógrado sobre o ducto pancreático principal e o colédoco distal, gerando pancreatite aguda e vômitos incoercíveis.
Conduta
O tratamento padrão é a intervenção cirúrgica por laparotomia com gastrotomia anterior para extração completa do tricobezoar em monobloco, com inventário minucioso de todo o delgado para descartar fragmentos distais.
A abordagem psiquiátrica e psicoterápica multidisciplinar é mandatória no pós-operatório para tratar a tricofagia e prevenir recidivas.
O que NÃO fazer: tentar fragmentação endoscópica ou dissolução química enzimática na Síndrome de Rapunzel. Essas medidas são ineficazes para a densa trama de queratina do tricobezoar e aumentam o risco de migração de fragmentos com obstrução intestinal distal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece no bloco de obstrução mecânica e corpos estranhos:
- –Síndrome de Rapunzel vs Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (Wilkie): a Rapunzel traz o histórico psiquiátrico/tricofagia com tricobezoar ocupando estômago e duodeno; a Síndrome de Wilkie decorre da perda do coxim gorduroso mesentérico (ângulo aortomesentérico < 22-25°) comprimindo a 3ª porção duodenal, tratada preferencialmente com duodenojejunostomia.
- –Íleo biliar vs Bezoar: o íleo biliar exige fístula colecistoentérica prévia e apresenta a clássica tríade de Rigler (pneumobilia, cálculo ectópico e distensão de delgado) em pacientes idosos com colelitíase.
Para memorizar
- –Síndrome de Rapunzel: tricobezoar gástrico com extensão duodenojejunal
- –Perfil típico: mulher jovem + estresse/transtorno psiquiátrico (tricofagia) + vômitos e perda de peso
- –Complicação clássica: pancreatite aguda por compressão da ampola de Vater
- –Conduta: Gastrotomia para extração mecânica do bezoar + suporte psiquiátrico pós-alta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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