O que decide a resposta

"A única droga que ainda precisa ser suspensa entre 24-48h antes da cirurgia, pelo risco acidose láctica..." A associação direta entre a classe das biguanidas e o risco de acidose lática perioperatória define a resposta imediatamente como metformina.

Raciocínio clínico

A metformina é um antidiabético oral da classe das biguanidas que atua reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade periférica à insulina. Em condições de hipoperfusão tecidual, desidratação, instabilidade hemodinâmica perioperatória ou uso de contraste iodado, a droga pode se acumular e desencadear acidose lática grave.

O que elimina as outras alternativas?

• –As sulfonilureias (glibenclamida, clorpropamida, gliburida) aumentam a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas; seu principal risco no perioperatório em vigência de jejum é a hipoglicemia, não a acidose lática.
• –As tiazolidinedionas/glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona) causam retenção hídrica e insuficiência cardíaca descompensada, sem relação causal primária com acidose lática aguda.

Por que acontece

A metformina inibe o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial, reduzindo a gliconeogênese hepática a partir do lactato e forçando o metabolismo anaeróbico.

Se o paciente evolui com hipovolemia, choque ou queda da taxa de filtração glomerular no perioperatório, a depuração renal da metformina cai bruscamente, gerando acúmulo sistêmico da droga e sobrecarga de lactato com acidose metabólica grave com ânion gap elevado.

Conduta

Suspender a metformina 24 a 48 horas antes de procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte ou que utilizem contraste iodado, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

No intraoperatório e pós-operatório imediato, o controle glicêmico deve ser feito com insulina regular ou ultrarrápida em esquema de correção (sliding scale ou bomba de infusão contínua em cirurgias de grande porte), mantendo o alvo glicêmico entre 140 e 180 mg/dL.

O que NÃO fazer: não reiniciar a metformina no pós-operatório imediato antes de restabelecer a dieta oral completa e confirmar a estabilidade da função renal (creatinina e diurese basais).

Como isso cai nas provas

Manejo de medicações no pré-operatório é cobrado com foco na indicação de suspensão e no motivo/risco associado. As confusões mais comuns envolvem:

• –Metformina vs. Sulfonilureias (glibenclamida/glimepirida): a metformina suspende 24-48h antes pelo risco de acidose lática; as sulfonilureias são suspensas na manhã da cirurgia (dia do jejum) pelo risco de hipoglicemia.
• –Metformina vs. Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina): os iSGLT2 são suspensos de 3 a 4 dias antes do procedimento pelo risco de cetoacidose diabética euglicêmica.
• –Hipoglicemiantes orais vs. Insulina basal: os orais são suspensos no período perioperatório, enquanto a insulina basal (NPH ou análogos lentos) é mantida com redução de dose (geralmente 50% a 75% da dose habitual na manhã do procedimento).