O que decide a resposta

"Hipertireoidismo com TRAB positivo", "anticélulas parietais (IgG) [...] e deficiência de vitamina B12" e "manchas hipocrômicas". A combinação de doença autoimune da tireoide com outra afecção autoimune (anemia perniciosa e vitiligo), na ausência de insuficiência adrenal, fecha o diagnóstico de Síndrome Poliglandular Autoimune tipo 3 (SPA 3).

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne três condições autoimunes bem estabelecidas: tireoidopatia autoimune (doença de Graves prévia com TRAB positivo), gastrite atrófica autoimune com anemia perniciosa (anticorpo anticélula parietal positivo e deficiência de vitamina B12) e vitiligo (máculas hipocrômicas em extremidades).

Diante de múltiplas manifestações autoimunes, o diagnóstico diferencial se concentra nas síndromes poliglandulares autoimunes (SPA):

• –SPA tipo 1 (APECED): síndrome monogênica de início na infância caracterizada pela tríade clássica de candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo e insuficiência adrenal primária (exige ao menos 2 dos 3 componentes). Nosso paciente não apresenta nenhuma dessas manifestações.
• –SPA tipo 2 (síndrome de Schmidt): exige obrigatoriamente o acometimento adrenal (doença de Addison) associado a tireoidopatia autoimune e/ou diabetes mellitus tipo 1. Não há relato de hipocortisolismo ou queixas adrenais neste caso.
• –SPA tipo 3: definida pela coexistência de tireoidopatia autoimune com outra doença autoimune (como anemia perniciosa, vitiligo, diabetes tipo 1 ou alopecia), com a premissa fundamental de ausência de insuficiência adrenal.

As opções de neoplasias endócrinas múltiplas (NEM 1 e NEM 2) e a síndrome de Verner-Morrison (VIPoma) são descartadas de imediato, pois representam desordens neoplásicas e neuroendócrinas (como hiperparatireoidismo, prolactinomas, gastrinomas, carcinoma medular de tireoide ou feocromocitoma), e não um mosaico poli-autoimune.

Por que acontece

A SPA 3 decorre de uma predisposição genética poligênica complexa (fortemente ligada a haplótipos HLA-DR3 e HLA-DR4 e polimorfismos no gene CTLA-4), que quebra a autotolerância imunológica. O sistema imune passa a produzir autoanticorpos e células T autorreativas direcionados simultaneamente contra antígenos específicos da tireoide (receptor de TSH), do estômago (H⁺/K⁺ ATPase das células parietais e fator intrínseco) e dos melanócitos.

Conduta

O manejo consiste em tratar individualmente cada disfunção e deficiência estabelecida:

• –Reposição de vitamina B12: hidroxocobalamina ou cianocobalamina 1.000 µg por via intramuscular, em esquema de ataque (diário ou em dias alternados por 1 a 2 semanas, depois semanal por 1 mês) seguido de manutenção com 1.000 µg IM a cada 1 a 3 meses por tempo indeterminado.
• –Hipotireoidismo pós-iodo radioativo: otimização da dose de levotiroxina, titulando pelo nível de TSH sérico (meta entre 0,5 e 4,5 mUI/L).
• –Vigilância ativa: monitoramento periódico para o surgimento de outras manifestações autoimunes associadas (glicemia de jejum/HbA1c para DM1 e avaliação de sintomas de insuficiência adrenal).

O que não fazer: nunca tratar a anemia macrocítica isoladamente com ácido fólico sem antes corrigir ou associar a vitamina B12, pois o folato pode mascarar o quadro hematológico enquanto permite a progressão irreversível dos danos neurológicos (degeneração combinada subaguda da medula).

Como isso cai nas provas

As síndromes poliglandulares costumam aparecer em questões conceituais de diferenciação clínica entre os seus subtipos. Os discriminadores-chave são:

• –SPA 1 vs. SPA 2: a SPA 1 acomete crianças e apresenta a tríade de candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo e insuficiência adrenal (mutação no gene AIRE); a SPA 2 acomete adultos jovens e tem como marco central a insuficiência adrenal primária obrigatória associada a tireoide ou DM1.
• –SPA 2 vs. SPA 3: o discriminador definitivo é a insuficiência adrenal. Se houver acometimento da suprarrenal, trata-se de SPA 2; se a adrenal for poupada e houver tireoidopatia autoimune + outra autoimunidade, o diagnóstico é SPA 3.