O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a classificação anatômica de Nyhus.

Na classificação de Nyhus, o grupo III engloba todos os defeitos da parede posterior do canal inguinal. O subtipo IIIB corresponde especificamente à hérnia inguinal indireta com destruição ou enfraquecimento da parede posterior (anel inguinal interno amplamente dilatado avançando sobre o assoalho).

Raciocínio clínico

A classificação de Nyhus divide as hérnias inguinofemorais com base no anel inguinal interno, na integridade da fáscia transversal (parede posterior) e na recorrência:

• –Tipo I: hérnia indireta com anel interno normal e parede posterior íntegra (típica da infância).
• –Tipo II: hérnia indireta com anel interno dilatado, mas com parede posterior preservada.
• –Tipo III (defeitos da parede posterior): subdivide-se em IIIA (hérnia direta), IIIB (hérnia indireta com defeito da parede posterior, como as hérnias por deslizamento, inguinoescrotais e em panturrilha) e IIIC (hérnia femoral/crural).
• –Tipo IV: hérnias recidivadas (IVA direta, IVB indireta, IVC femoral, IVD combinada).

Portanto, a alternativa D traz a exata definição de Nyhus IIIB: defeito da parede posterior associado à hérnia inguinal indireta.

Por que acontece

O saco herniário indireto volumoso e de longa data empurra medialmente os vasos epigástricos inferiores e distende tanto o anel inguinal profundo que acaba destruindo a fáscia transversal adjacente.

Com isso, cria-se um defeito misto que compromete tanto o anel profundo quanto o assoalho do canal inguinal.

Conduta

O reparo padrão-ouro para hérnias inguinais em adultos (diretrizes do HerniaSurge Group / Colégio Brasileiro de Cirurgiões) é o reparo livre de tensão com tela.

Na abordagem aberta, a técnica de Lichtenstein é a referência. Na abordagem minimamente invasiva (videolaparoscópica por TAPP ou TEP), a colocação da tela em espaço pré-peritoneal cobre todo o orifício miopectíneo de Fruchaud, tratando tanto o defeito indireto quanto a fraqueza da parede posterior.

Como isso cai nas provas

A classificação de Nyhus é cobrada de forma puramente mnemônica e direta. Os principais pontos de confusão entre os subtipos III e IV são:

• –Nyhus IIIA vs IIIB: o discriminador é a origem do saco — IIIA é direta pura, enquanto IIIB é indireta que invadiu o assoalho (ou por deslizamento).
• –Nyhus IIIC vs Tipo IV: o discriminador é a anatomia vs recidiva — IIIC é a hérnia femoral, enquanto o Tipo IV é reservado exclusivamente para hérnias recidivadas.