O que decide a resposta

"Tratar-se de adenoma túbulo-viloso com displasia de alto grau" em lesão séssil de 3 cm no reto baixo (distando 3 cm da margem anal).

O diagnóstico histopatológico é de uma lesão pré-maligna intraepitelial (não há invasão da lâmina própria ou submucosa descrita). Cirurgias radicais mutilantes como a amputação de reto nunca devem ser realizadas como conduta inicial em pólipos sem confirmação de adenocarcinoma invasivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um pólipo retal volumoso e baixo, com biópsia demonstrando displasia de alto grau.

O que mais poderia ser feito e por que descartamos?

• –Amputação abdominoperineal de reto (cirurgia de Miles): implicaria ressecção de todo o aparelho esfincteriano com colostomia definitiva. Seria uma conduta desproporcional e iatrogênica para uma lesão histologicamente benigna/pré-neoplásica.
• –Ressecção anterior baixa: além da complexidade técnica pela distância de 3 cm da margem anal, também constitui cirurgia radical desnecessária neste momento.
• –Quimiorradioterapia: reservada para adenocarcinomas invasivos localmente avançados de reto médio e baixo, não tendo nenhum papel em adenomas.

Portanto, a conduta correta é a ressecção local (transanal convencional, microcirurgia endoscópica transanal - TEM/TAMIS ou dissecção submucosa endoscópica). Ela permite a remoção completa da lesão e o exame histopatológico minucioso de toda a peça cirúrgica para afastar carcinoma invasivo oculto.

Por que acontece

A displasia de alto grau é restrita ao epitélio (neoplasia intraepitelial), sem ultrapassar a lâmina muscular da mucosa e, portanto, sem acesso aos plexos linfáticos da submucosa. Sem invasão tecidual, o risco de metástase linfonodal é nulo, tornando a ressecção local com margens livres oncologicamente curativa.

Conduta

Ressecção local transanal da lesão (por cirurgia transanal, TAMIS/TEM ou via endoscópica com ESD), garantindo ressecção em monobloco com margens livres, conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e NCCN.

Se o laudo anatomopatológico definitivo da peça inteira revelar adenocarcinoma invasivo com fatores de mau prognóstico (como invasão submucosa profunda sm3, invasão angiolinfática ou margens comprometidas), aí sim indica-se a cirurgia oncológica radical complementar com excisão total do mesorreto.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como tomada de decisão entre conduta conservadora/local e cirurgia radical oncológica no reto.

• –Adenoma com displasia de alto grau vs. Adenocarcinoma invasivo de reto baixo: no adenoma, a conduta inicial mandatória é a ressecção local para diagnóstico e tratamento; no adenocarcinoma invasivo ≥ T2, a conduta envolve estadiamento completo e ressecção oncológica radical (muitas vezes precedida de neoadjuvância).
• –Ressecção local vs. Cirurgia de Miles: o discriminador é a invasão tecidual; nunca se indica amputação de reto com colostomia definitiva baseando-se apenas em biópsia de adenoma.