O que decide a resposta

"lesão de menos de 1/3 da circunferência do cólon transverso, sem outras lesões associadas" em paciente "estável hemodinamicamente".

Lesão colônica não destrutiva (< 50% da circunferência de alça), sem isquemia de bordos e em paciente estável fecha com clareza a indicação de sutura primária (colorrafia).

Raciocínio clínico

Na abordagem do trauma colônico penetrante, a primeira pergunta do cirurgião é: o paciente tolera o reparo definitivo ou precisa de controle de danos? Nosso paciente está hemodinamicamente estável e não apresenta lesões associadas graves, permitindo conduta definitiva na primeira abordagem.

A segunda pergunta avalia a extensão da lesão na alça:

• –Lesão não destrutiva (< 50% da circunferência intestinal e sem desvascularização mesentérica): o tratamento de escolha é a colorrafia primária (com ou sem desbridamento das bordas).
• –Lesão destrutiva (≥ 50% da circunferência, perda de substância ou desvascularização): exige ressecção segmentar, seguida de anastomose primária no paciente estável, ou estoma/controle de danos no instável.

Como a lesão compromete menos de um terço (< 33%) do lúmen e o paciente está estável, não há necessidade de ressecar o segmento cólico nem de realizar colostomia.

Por que acontece

A parede do cólon possui excelente vascularização submucosa quando o mesentério está íntegro. Em lesões pequenas (< 50% do diâmetro) e sem desvitalização tecidual extensa, a sutura primária cicatriza de forma segura, com taxas de deiscência comparáveis às de procedimentos maiores e sem o impacto biológico de uma ressecção.

Conduta

Colorrafia primária em plano único ou duplo, precedida de desbridamento mínimo das bordas inviáveis da lesão, associada à antibioticoprofilaxia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol por até 24 horas no pós-operatório).

Não realizar colostomia de proteção ou exteriorização da lesão: diretrizes de trauma (como as da World Society of Emergency Surgery - WSES e da Eastern Association for the Surgery of Trauma - EAST) abandonaram a colostomia mandatória no trauma colônico simples.

Como isso cai nas provas

As questões de trauma colônico cobram a diferenciação da conduta de acordo com a extensão do dano e a estabilidade clínica:

• –Lesão não destrutiva (< 50% da luz) + paciente estável: o discriminador é o tamanho da lesão; a conduta é colorrafia primária.
• –Lesão destrutiva (≥ 50% da luz ou desvascularização) + paciente estável: o discriminador é a perda de substância; a conduta é ressecção com anastomose primária.
• –Qualquer lesão colônica + choque refratário / acidose / coagulopatia: o discriminador é o perfil fisiológico (triângulo da morte); a conduta é controle de danos (ressecção rápida, oclusão em coto/bolsa e reanimação em UTI).