Paciente idoso, coronariopata e portador de fibrilação atrial, foi submetido à ressecção de boa parte do íleo por isquemia mesentérica aguda. Todas as alterações abaixo são esperadas no pós-operatório desse paciente, exceto:
A perda do íleo reduz a liberação de enterohormônios inibitórios (como enteroglucagon e peptídeo YY), promovendo hipersecreção ácida gástrica reflexa no pós-operatório.
A absorção do ferro ocorre predominantemente no duodeno e na porção inicial do jejuno. A ressecção do íleo preserva o sítio de absorção de ferro, não sendo causa direta de anemia ferropriva.
A carência de vitamina B12 causada pela perda do íleo terminal impede a síntese adequada de DNA nos precursores hematopoéticos, culminando em anemia megaloblástica.
O complexo vitamina B12-fator intrínseco é absorvido exclusivamente nos receptores do íleo terminal, tornando sua deficiência um evento esperado após a ressecção.
A recirculação êntero-hepática dos sais biliares depende da sua recaptação ativa no íleo terminal; com a ressecção, ocorre depleção progressiva do pool de sais biliares.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Ressecção de boa parte do íleo" e o comando "exceto". O ferro é absorvido no duodeno e jejuno proximal, de modo que a perda isolada do íleo não compromete sua absorção nem causa anemia ferropriva diretamente.
Raciocínio clínico
O íleo possui funções absortivas e hormonais altamente especializadas e insubstituíveis pelo restante do trato gastrointestinal.
Ao ressecar o íleo terminal, perde-se o sítio exclusivo de absorção do complexo vitamina B12-fator intrínseco, o que leva invariavelmente à deficiência de cobalamina e, a médio prazo, ao desenvolvimento de anemia megaloblástica.
Além disso, o íleo terminal é responsável pela recaptação de cerca de 95% dos sais biliares da circulação êntero-hepática. Sua ressecção esgota o pool hepático de sais biliares, gerando má absorção de lipídios, diarreia colerética ou esteatorreia.
A ressecção entérica extensa também cursa classicamente com hipersecreção ácida gástrica transitória, decorrente da perda de hormônios inibitórios distais (como o peptídeo YY e GLP-1). Como a absorção de ferro depende do duodeno, a anemia ferropriva não é complicação direta da ileectomia.
Por que acontece
A absorção do ferro ocorre quase exclusivamente nos enterócitos do duodeno e jejuno proximal via transportador DMT-1. A remoção do íleo preserva essa área anatômica, mantendo a absorção de ferro intacta, ao passo que destrói os receptores de cubilina/amnionless (específicos para B12) e os transportadores ASBT (específicos para sais biliares).
Conduta
O manejo do pós-operatório de ressecções ileais extensas inclui reposição parenteral obrigatória de vitamina B12 (1.000 µg IM mensal ou esquemas de ataque), reposição de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e uso de inibidores de bomba de prótons (ex.: omeprazol 40 mg IV/VO ao dia) para conter a hipersecreção gástrica e proteger a mucosa duodenal.
Não administrar vitamina B12 por via oral com expectativa de resposta plena nesses pacientes com perda ileal extensa, pois a absorção passiva não ligada ao fator intrínseco é mínima (cerca de 1%).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como aplicação de fisiologia cirúrgica nas síndromes disabsortivas e no intestino curto.
- –Duodeno e jejuno proximal vs Íleo terminal: o discriminador é o sítio absortivo — ferro, cálcio e folato são absorvidos no duodeno/jejuno, enquanto vitamina B12 e sais biliares dependem exclusivamente do íleo terminal.
- –Isquemia mesentérica aguda vs Colite isquêmica: na primeira há dor desproporcional ao exame físico e acometimento preferencial do delgado por êmbolo na artéria mesentérica superior; na colite isquêmica o quadro é de dor em cólica e sangramento retal em áreas de baixo fluxo (watershed, como o ponto de Griffiths no cólon esquerdo).
Para memorizar
- –Íleo terminal absorve: vitamina B12 e sais biliares
- –Duodeno e jejuno proximal absorvem: ferro, folato e cálcio
- –Ressecção ileal extensa → deficiência de B12 → anemia megaloblástica
- –Perda do freio hormonal ileal → hipersecreção ácida gástrica
- –Anemia ferropriva decorre de perdas gástricas/duodenais, não ileais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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