Uma paciente é rigorosamente acompanhada pelo nefrologista para doença renal crônica de estágio IV associado à glomerulosclerose segmentar e focal. Qual dos seguintes achados é uma indicação para hemodiálise de manutenção?
A diátese hemorrágica na doença renal avançada reflete a disfunção plaquetária urêmica, sendo uma complicação clínica grave da uremia e uma indicação mandatória para início de terapia dialítica.
A acidose metabólica que se encontra compensada e controlada com reposição oral de bicarbonato de sódio não configura falha do manejo conservador nem indicação de terapia de substituição renal.
Alterações laboratoriais isoladas de ureia em paciente assintomático, sem síndrome urêmica clínica ou complicações refratárias, não justificam o início imediato de hemodiálise.
Níveis elevados de creatinina sem repercussão clínica em paciente assintomático demandam preparo e planejamento para diálise (como confecção de fístula), mas não são indicação isolada de urgência.
A hipercalemia é indicação de diálise de urgência apenas quando refratária ao tratamento farmacológico; se está clinicamente controlada com resinas de troca, o tratamento conservador deve ser mantido.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Terapias Renais Substitutivas
O que decide a resposta
A presença de "Diátese hemorrágica" fecha a questão. O sangramento espontâneo ou disfunção hemostática na falência renal decorre de plaquetopatia urêmica, uma manifestação clínica clássica de uremia que configura indicação formal para início de terapia renal substitutiva.
Raciocínio clínico
O início da hemodiálise em pacientes com doença renal crônica é prioritariamente clínico, orientado pela presença de síndrome urêmica ou distúrbios metabólicos e volêmicos refratários ao manejo clínico.
O que mais poderia ser tentado nas outras alternativas? Pacientes com distúrbios que respondem ao tratamento conservador (como acidose compensada com bicarbonato oral ou hipercalemia controlada com quelantes/resinas) não têm indicação de diálise de urgência, devendo manter o acompanhamento ambulatorial e o preparo de acesso vascular definitivo.
Da mesma forma, valores laboratoriais isolados como ureia elevada ou creatinina acima de 5 mg/dl, sem manifestações clínicas associadas (pericardite, encefalopatia, diátese hemorrágica) e sem refratariedade clínica, não definem o momento exato de início de diálise.
Por que acontece
As toxinas urêmicas acumuladas inibem a adesão e agregação plaquetárias, interferindo na interação do fator de von Willebrand com a glicoproteína Ib/IX e reduzindo a liberação de ADP e tromboxano A₂. Esse defeito qualitativo nas plaquetas gera a disfunção hemostática conhecida como plaquetopatia urêmica, revertida pela depuração das escórias nitrogenadas na hemodiálise.
Conduta
A conduta mandatória é o início da terapia renal substitutiva (hemodiálise), conforme as diretrizes do KDIGO 2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Como medidas adjuvantes no sangramento agudo grave, pode-se utilizar desmopressina (DDAVP 0,3 µg/kg IV) ou crioprecipitado, além de otimizar o hematócrito com transfusão se anemia grave associada.
O que NÃO fazer: não retardar a indicação dialítica quando surgem complicações urêmicas francas (diátese hemorrágica, pericardite ou encefalopatia) apenas porque a taxa de filtração glomerular ainda não atingiu um limiar numérico arbitrário.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação entre indicação clínica absoluta e alterações laboratoriais assintomáticas ou compensadas. Duas confusões clássicas:
- –Injúria Renal Aguda com hipercalemia/acidose controláveis: o discriminador para indicar hemodiálise é a refratariedade ao tratamento medicamentoso. Se o distúrbio responde ao manejo clínico, não há indicação imediata de TRS.
- –Doença Renal Crônica assintomática com TFG muito baixa: o discriminador é a síndrome urêmica clínica. O paciente estável e assintomático pode ser mantido em tratamento conservador estrito enquanto confecciona fístula arteriovenosa, sem indicação de diálise de urgência.
Para memorizar
- –Indicação de diálise é prioritariamente clínica, não puramente numérica
- –Complicações urêmicas graves que exigem TRS: pericardite, encefalopatia e diátese hemorrágica
- –Hipercalemia, acidose metabólica e hipervolemia só indicam diálise se forem refratárias ao manejo clínico
- –Plaquetopatia urêmica decorre de disfunção qualitativa das plaquetas induzida por toxinas nitrogenadas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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