O que decide a resposta

"Neuropatia periférica mista sensitivo-motora", "neoplasia com morfologia plasmocitoide (...) e Lambda positivos", "fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) 1000 pg/n" associados a endocrinopatia (diabetes) e alterações cutâneas ("hiperpigmentação de pele"). A combinação dos dois critérios obrigatórios (polineuropatia periférica + distúrbio plasmocitário clonal monoclonal de cadeia leve Lambda) com critérios maiores (VEGF marcadamente elevado) e menores fecha o diagnóstico de Síndrome POEMS.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne as características do acrônimo clássico da Síndrome POEMS: Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia (diabetes grave descompensado), pico Monoclonal (gamopatia IgG Lambda / plasmocitoma costal) e alterações cutâneas (Skin changes, com hiperpigmentação e cianose acral).

O que mais poderia ser?

A amiloidose AL cursa com gamopatia monoclonal e neuropatia, mas acomete predominantemente fibras finas ou disautonomia, sem elevação expressiva e característica de VEGF nem a constelação multissistêmica típica vista aqui.

A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) pode gerar padrão eletroneuromiográfico semelhante, porém não explica o pico monoclonal associado a plasmocitoma ósseo, hiperpigmentação e níveis astronômicos de VEGF.

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) não produz lesão óssea neoplásica hipermetabólica, nem VEGF alterado, exigindo ausência de sintomas atribuíveis à proliferação plasmocitária.

Por que acontece

A proliferação clonal plasmocitária na síndrome POEMS produz tempestade de citocinas inflamatórias e pró-angiogênicas, com destaque absoluto para o VEGF.

O excesso de VEGF induz hiperpermeabilidade microvascular, disfunção endotelial (levando a acrocianose e edema), além de promover desmielinização e lesão axonal periférica com inflamação neural progressiva.

Conduta

A conduta depende da extensão da doença clonal (conforme diretrizes da International Myeloma Working Group / IMWG):

Na presença de lesão óssea plasmocitária única/localizada (plasmocitoma isolado) e medula óssea com plasmócitos < 10%: radioterapia ablativa direcionada à lesão (dose de 40 a 50 Gy).

Na presença de acometimento ósseo disseminado ou invasão medular mais difusa: terapia sistêmica direcionada a clones de células plasmáticas (esquemas baseados em bortezomibe/dexametasona, lenalidomida ou ciclofosfamida) associada à avaliação para transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TCTH).

O que NÃO fazer: tratar apenas com corticosteroides em monoterapia ou imunoglobulina humana intravenosa achando que é CIDP idiopática — o atraso na irradiação ou no controle do clone plasmocitário perpetua a produção de VEGF e consolida o dano neurológico irreversível.

Como isso cai nas provas

A síndrome POEMS aparece tipicamente como desafio diagnóstico sindrômico dentro de gamopatias monoclonais e neuropatias periféricas. O enunciado costuma fornecer um caso florido e perguntar o diagnóstico definitivo ou o biomarcador chave. Principais confusões:

• –Amiloidose AL: também tem pico monoclonal e acometimento sistêmico, mas o discriminador é o acometimento de órgão-alvo com espessamento miocárdico/síndrome nefrótica, ausência de VEGF disparado e confirmação por birrefringência vermelho-Congo positiva.
• –CIDP (polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica): tem ENMG muito semelhante, mas o discriminador é a ausência de lesão óssea lítica/esclerótica, ausência de pico monoclonal Lambda patológico e VEGF normal.
• –Mieloma Múltiplo: cursa com lesões líticas e pico monoclonal, mas o discriminador do MM clássico é a presença de hipercalcemia, anemia franca e lesões ósseas puramente líticas sem neuropatia periférica desmielinizante grave nem elevação de VEGF.