O que decide a resposta

"Ao exame físico são identificadas numerosas lesões eritematosas palpáveis, que não empalidecem à compressão" associadas ao "tratamento com cefuroxima". Púrpura palpável em membros inferiores que surge dias após a introdução de antibiótico define o quadro de vasculite leucocitoclástica (vasculite de pequenos vasos por hipersensibilidade a fármaco).

Raciocínio clínico

A púrpura palpável é o sinal semiológico clássico da inflamação dos vasos de pequeno calibre (vênulas pós-capilares). Diante de um paciente que usou beta-lactâmico há poucos dias e abre lesões purpúricas em membros inferiores, o diagnóstico principal é vasculite cutânea induzida por fármacos (vasculite leucocitoclástica).

O que mais poderia ser?

• –Púrpura de Henoch-Schönlein (Vasculite por IgA): também causa púrpura palpável, mas é típica da infância e cursa com a tétrade clássica (artralgia, dor abdominal e hematúria) — todas expressamente ausentes no nosso paciente.
• –Púrpura trombocitopênica induzida por drogas: a plaquetopenia gera petéquias e equimoses não palpáveis, pois não há infiltrado inflamatório na parede vascular, apenas extravasamento hemorrágico passivo.
• –Capilarite (dermatose purpúrica pigmentada): quadro indolente, crônico, com máculas castanho-avermelhadas não palpáveis por deposição de hemossiderina.
• –Ectima gangrenoso: lesões bolhosas e ulceronecróticas causadas por Pseudomonas aeruginosa em pacientes graves/neutropênicos, incompatível com o quadro ambulatorial benigno.

Por que acontece

A cefuroxima atua como hapteno, estimulando a formação de imunocomplexos circulantes (hipersensibilidade tipo III) que se depositam nas vênulas pós-capilares da derme.

A ativação do complemento atrai neutrófilos, que sofrem cariorréxis e fragmentação ("leucocitoclasia" ou poeira nuclear), causando necrose fibrinoide da parede vascular, edema inflamatório local (que torna a lesão palpável) e extravasamento de hemácias (que gera o componente purpúrico que não empalidece).

Conduta

A primeira e mais importante conduta é a suspensão imediata do fármaco causal (cefuroxima).

Para casos restritos à pele e assintomáticos, o manejo é conservador com repouso, elevação dos membros inferiores e meias de compressão suave após a fase aguda. Corticosteroides sistêmicos (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) são reservados apenas para apresentações graves com lesões bolhosas, necrose cutânea ou acometimento visceral documentado.

Não se deve prescrever imunossupressores ou reiniciar a classe antimicrobiana suspeita.

Como isso cai nas provas

A vasculite cutânea de pequenos vasos costuma ser cobrada pelo reconhecimento semiológico da lesão elementar e do fator desencadeante. Duas confusões recorrentes:

• –Púrpura plaquetária (trombocitopenia): o discriminador é a palpabilidade — plaquetopenia pura dá máculas purpúricas planas; vasculite dá pápulas/placas elevadas e infiltradas (púrpura palpável).
• –Vasculite por IgA (Henoch-Schönlein): o discriminador é a idade e o acometimento sistêmico — Henoch-Schönlein acomete predominantemente crianças e associa dor abdominal, artrite/artralgia e glomerulonefrite (hematúria).