Alice, 30 anos, chega à unidade básica de saúde com tosse seca, chiado no peito e dispneia aos grandes esforços, com piora à noite. Não tem história de febre, não apresenta perda de peso e a mucosa nasal está sem alterações. Piora com a fumaça de cigarro do marido. Ao exame pulmonar, apresenta tosse, murmúrio vesicular e sibilos difusos, especialmente na expiração forçada. Não apresenta outras alterações. Pesa 60 kg, tem 1,60 m de altura, seu IMC é 21,5 kg/m², a FC está em 77 bpm e a FR, em 15 irpm. O exame cardiovascular indica ritmo regular em 2 tempos, sem sopro e sem alteração de ictus. O abdômen está normotenso, depressível, sem organomegalias ou ruídos hidroaéreos presentes. O diagnóstico provável é:
A faixa etária jovem, a presença de tosse, dispneia e sibilos difusos com exacerbação noturna e após contato com fumaça compõem o quadro típico de asma brônquica.
A rinossinusite manifesta-se com queixas de via aérea superior (obstrução nasal, secreção purulenta, gotejamento pós-nasal) e o enunciado destaca que a mucosa nasal não tem alterações, além de não justificar os sibilos pulmonares difusos.
A DPOC é típica de pacientes a partir da quinta década de vida com carga tabágica substancial, gerando sintomas progressivos e não paroxísticos/variáveis como os relatados na paciente de 30 anos.
A tuberculose pulmonar costuma cursar com tosse de longa duração associada a sintomas consumptivos (perda ponderal, febre vespertina e sudorese noturna), expressamente descartados no relato.
A pneumonia bacteriana comunitária manifesta-se como infecção respiratória aguda com febre, taquipneia, tosse produtiva e sinais de consolidação localizada (como estertores crepitantes), não sibilância difusa em paciente afebril e eupneica.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Tosse seca, chiado no peito e dispneia aos grandes esforços, com piora à noite" associada a "piora com a fumaça de cigarro do marido" e "sibilos difusos, especialmente na expiração forçada" em mulher de 30 anos.
A combinação de sintomas respiratórios obstrutivos variáveis, desencadeados por irritantes e com exacerbação noturna em paciente jovem fecha clinicamente a principal suspeita de asma.
Raciocínio clínico
A história traz o quadro sindrômico clássico da hiper-responsividade de vias aéreas inferiores: dispneia, tosse e sibilância que variam no tempo e em intensidade.
O que mais poderia ser?
- –DPOC: exige história de exposição crônica significativa (tabagismo ativo prolongado) e acomete indivíduos tipicamente mais velhos (> 40 anos), com limitação contínua e pouco variável.
- –Rinossinusite: causaria tosse por gotejamento pós-nasal, mas a mucosa nasal está sem alterações e ela não justifica sibilos difusos na ausculta.
- –Tuberculose: cursa com tosse persistente, mas vem acompanhada de sintomas constitucionais (febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso, que foram expressamente afastadas no caso).
- –Pneumonia: quadro infeccioso agudo com febre, taquipneia, tosse produtiva e estertores crepitantes localizados, ausentes no exame físico normal fora os sibilos.
Por que acontece
A asma é uma inflamação crônica das vias aéreas que causa hiper-responsividade brônquica. Diante de gatilhos (como fumaça de cigarro), ocorrem broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção de muco, estreitando a luz brônquica e produzindo o ruído característico dos sibilos expiratórios.
Conduta
Conforme as diretrizes da GINA 2024, a investigação deve prosseguir com espirometria com prova broncodilatadora para confirmar a limitação variável ao fluxo aéreo (critério clássico: aumento do VEF₁ ≥ 12% e ≥ 200 mL após broncodilatador).
O tratamento de manutenção e alívio preferencial baseia-se no uso de corticoide inalatório associado a formoterol em baixas doses por via inalatória.
O que NÃO fazer: prescrever beta-2 agonista de curta duração (SABA) isolado em monoterapia de resgate, prática formalmente contraindicada pelas diretrizes devido ao risco aumentado de exacerbações graves e mortalidade.
Como isso cai nas provas
Asma costuma ser cobrada pelo quadro clínico clássico versus diagnósticos diferenciais obstrutivos e infecciosos:
- –DPOC: o discriminador é a idade ≥ 40 anos associada a tabagismo pesado e limitação fixa ao fluxo aéreo pós-BD (VEF₁/CVF < 0,70 fixo).
- –Bronquiectasias: o discriminador é a presença de expectoração mucopurulenta diária volumosa e bronquiodilatações irreversíveis na tomografia de tórax.
Para memorizar
- –Quadro clínico da asma: dispneia + tosse + sibilância com variabilidade no tempo e piora noturna/gatilhos
- –Confirmação diagnóstica padrão: espirometria com prova broncodilatadora (VEF₁ ≥ 12% e ≥ 200 mL)
- –Pilar do tratamento moderno: corticoide inalatório sempre associado, proibido SABA isolado
- –Idade jovem e ausência de tabagismo ativo afastam DPOC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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