O que decide a resposta

"Vanda, 92 anos... acamada, estável, sem lesões por pressão, sem histórico recente de internação, tem uma filha, Joana, de 68 anos, que faz o manejo diário...". Uma paciente idosa muito idosa em fase avançada de demência, clinicamente estável e bem cuidada em domicílio, tem indicação primária de manutenção do cuidado longitudinal pela Atenção Primária à Saúde (APS) e rastreio ativo de sobrecarga do cuidador (também idosa).

Raciocínio clínico

O caso descreve uma idosa nonagenária com demência avançada (Alzheimer há 16 anos), acamada e em uso de nutrição enteral, mas com estabilidade clínica impecável (sem úlceras por pressão, sem internações). Isso evidencia excelente qualidade do cuidado prestado pela filha de 68 anos.

A construção do Plano Terapêutico Singular (PTS) deve reconhecer o domicílio como espaço terapêutico e focar na binômio paciente-cuidador. A filha Joana, sendo também uma pessoa idosa, está sob alto risco de exaustão física e emocional (burnout do cuidador).

O que elimina as outras condutas? Encaminhamentos a serviços especializados secundários (geriatria, CER, atenção domiciliar secundária) ou tentativas de "reabilitação" agressiva de deglutição em uma fase avançada e irreversível da demência representam quaternarização do cuidado (intervenções desnecessárias) e fragmentação da assistência, violando os atributos de longitudinalidade e coordenação do cuidado da APS.

Por que acontece

O declínio funcional na fase terminal do Alzheimer é progressivo e irreversível; a disfagia faz parte da evolução natural da doença. Manter intervenções reabilitadoras invasivas ou focar em consultas especializadas desnecessárias gera iatrogenia e desgaste da família, enquanto o verdadeiro ponto de vulnerabilidade do sistema familiar passa a ser a saúde física e mental da cuidadora.

Conduta

Acompanhamento domiciliar compartilhado pela equipe de Saúde da Família / eMulti, mantendo visitas regulares para suporte de enfermagem, médico e agentes comunitários, com foco em conforto, prevenção de broncoaspiração e lesões por pressão.

Aplicação de instrumentos de avaliação de sobrecarga do cuidador, como a Escala de Sobrecarga de Zarit (Zarit Burden Interview), com suporte psicológico e social à cuidadora Joana.

O que NÃO fazer: encaminhar desnecessariamente para a atenção secundária ou tentar reverter a disfagia estrutural da demência avançada no CER, condutas que sobrecarregam a rede e deslocam o foco do cuidado centrado na pessoa e na família.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como avaliação de competência cultural e abordagem familiar/comunitária, exigindo do candidato o reconhecimento do cuidador como alvo de intervenção da APS.

Confusões frequentes em provas:

• –Abordagem familiar e cuidador versus Encaminhamento a centros de reabilitação (CER): o discriminador é a reversibilidade funcional. Pacientes estáveis em fase final de demência não têm indicação de reabilitação motora/fonoaudiológica curativa, mas sim de cuidados de conforto e manutenção.
• –Papel da Atenção Básica versus Atenção Domiciliar Secundária (Melhor em Casa - AD2/AD3): o discriminador é a complexidade da intervenção pontual (como antibioticoterapia parenteral domiciliar ou ventilação mecânica). Pacientes crônicos estáveis (AD1) devem ser acompanhados exclusivamente pela equipe de APS.