O que decide a resposta

"Diz que não consegue nem imaginar tentar parar de fumar e que, por isso, nunca tentou fazê-lo. Declara não se ver sem o cigarro." Esse relato define o estágio de pré-contemplação segundo o modelo transteórico de Prochaska e DiClemente, cuja abordagem inicial mandatória é a entrevista motivacional, aliada ao planejamento de suporte cognitivo-comportamental e farmacoterapia combinada devido ao Fagerström = 10 (dependência gravíssima).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dois pilares clínicos que guiam a conduta:

Primeiro, o estágio motivacional. Como ela não considera parar nos próximos 6 meses e não se enxerga sem o cigarro, prescrever medicação de imediato ou marcar uma "data de parada" resulta em falha terapêutica. O foco imediato é a entrevista motivacional com a estratégia dos "5 Rs" (Relevância, Riscos, Recompensas, Resistências e Repetição) para movê-la para a contemplação e preparação.

Segundo, a intensidade da dependência física. Com carga tabágica pesadíssima (50 cigarros/dia) e teste de Fagerström máximo (escore 10), ela terá indicação formal de suporte intensivo (terapia cognitivo-comportamental associada a farmacoterapia, tipicamente combinada com adesivo + goma/pastilha de nicotina ou bupropiona/vareniclina), que deve ser estruturado conforme ela avance nos estágios de mudança.

Por que acontece

A nicotina atua nos receptores colinérgicos nicotínicos alfa-4-beta-2 na área tegmental ventral, liberando dopamina no núcleo accumbens e gerando dependência neurobiológica e comportamental intensa. Em pacientes pré-contempladores, a ambivalência e o medo dos sintomas de abstinência e da perda do mecanismo de enfrentamento psicológico geram forte resistência à cessação imediata.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde / INCA (2020) e da SBPT (2021):

• –Realizar entrevista motivacional focada em explorar a ambivalência, ressaltando os benefícios da cessação no prognóstico do tratamento oncológico.
• –Estruturar a abordagem cognitivo-comportamental e farmacoterapia de primeira linha (terapia de reposição de nicotina isolada ou combinada com bupropiona, ou vareniclina) assim que houver prontidão para a tentativa.

O que NÃO fazer: prescrever cigarros eletrônicos (vapers) ou tentar impor uma data de parada abrupta sem trabalhar a motivação, sob alto risco de quebra de vínculo e abandono do acompanhamento.

Como isso cai nas provas

O tema tabagismo costuma ser cobrado sob a ótica dos estágios de mudança de Prochaska e DiClemente ou da escolha da terapia farmacológica. Principais confusões conceituais:

• –Pré-contemplação vs. Contemplação: o discriminador é a intenção temporal — o pré-contemplador não pensa em parar nos próximos 6 meses (exige entrevista motivacional); o contemplador reconhece o problema e pensa em parar nos próximos 6 meses, mas ainda sem plano concreto.
• –Dependência leve/moderada vs. Alta dependência (Fagerström ≥ 5 ou ≥ 20 cigarros/dia): o discriminador define se a monoterapia é suficiente ou se há indicação de terapia combinada (ex.: adesivo transdérmico + forma de liberação rápida de nicotina).
• –Cessação de tabaco vs. Abstinência de álcool: na dependência alcoólica o foco imediato em crise é desintoxicação com benzodiazepínicos e profilaxia de Wernicke (tiamina); no tabagismo, o foco é a intervenção motivacional e reposição/modulação neuroquímica eletiva.