Um paciente de 45 anos, tabagista, apresentava diabetes mellitus e dislipidemia, porém não era hipertenso. Foi atendido no pronto-socorro com quadro de edema agudo do pulmão hipertensivo. Apresentou melhora clínica e foi liberado com prescrição de losartana e hidroclorotiazida. A hipertensão ficou refratária ao tratamento e o paciente desenvolveu insuficiência renal aguda, que foi associada ao uso da losartana. No exame físico, foi detectado um sopro em linha mamilar esquerda na altura da cicatriz umbilical. O doppler de carótidas mostrou obstrução de 50% à direita e 40% à esquerda. A doença em questão é:
A doença de Kawasaki é uma vasculite necrosante de médios e pequenos vasos que acomete predominantemente crianças < 5 anos, manifestando-se com febre prolongada (≥ 5 dias), exantema, conjuntivite não exsudativa, alterações orais, linfonodomegalia cervical e risco de aneurismas de artérias coronárias.
A arterite de Takayasu é uma vasculite de grandes vasos (aorta e ramos) que acomete tipicamente mulheres jovens (< 40 anos), cursando com claudicação de membros, assimetria de pulsos/pressão arterial entre membros e elevação de marcadores inflamatórios.
O hiperaldosteronismo primário é causado por adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia adrenal bilateral; cursa com hipertensão resistente, hipocalemia e alcalose metabólica, sem relação com insuficiência renal aguda deflagrada por bloqueador do receptor de angiotensina.
A piora da função renal após introdução de BRA (losartana), associada a múltiplos fatores de risco ateroscleróticos, sopro no trajeto das artérias renais e edema agudo de pulmão hipertensivo, constitui o quadro típico de estenose de artéria renal.
O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas caracterizado clinicamente pela tríade clássica de cefaleia, palpitações e sudorese profusa em paroxismos, não apresentando piora hemodinâmica renal específica ao uso de losartana.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
O que decide a resposta
"A hipertensão ficou refratária ao tratamento e o paciente desenvolveu insuficiência renal aguda, que foi associada ao uso da losartana", somado a "sopro em linha mamilar esquerda na altura da cicatriz umbilical". A perda abrupta de função renal após bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (BRA/IECA) em paciente com aterosclerose difusa e sopro abdominal é a apresentação clássica de estenose de artéria renal (hipertensão renovascular).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o pacote clássico da doença renovascular aterosclerótica: múltiplos fatores de risco cardiovascular (idade, tabagismo, diabetes, dislipidemia e placas carotídeas), início abrupto de hipertensão grave manifestada por edema agudo de pulmão (flash pulmonary edema ou síndrome de Pickering) e sopro abdominal no trajeto das artérias renais.
O que mais poderia ser?
- –Feocromocitoma cursa com crises adrenérgicas (cefaleia, sudorese, palpitações) e não causa insuficiência renal aguda especificamente deflagrada por BRA.
- –Hiperaldosteronismo primário manifesta-se tipicamente com hipocalemia (espontânea ou induzida por diurético) e alcalose metabólica, sem precipitação de falência renal por losartana.
- –Arterite de Takayasu também pode causar estenose de artéria renal, mas acomete tipicamente mulheres jovens (< 40 anos), gerando assimetria de pulsos em membros superiores, claudicação e elevação de provas inflamatórias.
- –Doença de Kawasaki é uma vasculite febril da infância cujo acometimento vascular característico são os aneurismas coronarianos.
Por que acontece
Na estenose crítica de artéria renal, a pressão de perfusão glomerular cai e a taxa de filtração passa a depender criticamente da vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II.
Ao introduzir um BRA (losartana), bloqueia-se o receptor AT1, promovendo vasodilatação da arteríola eferente; a pressão intraglomerular despenca e o paciente entra em insuficiência renal aguda hemodinâmica.
Conduta
A confirmação diagnóstica é feita inicialmente com métodos não invasivos: Ultrassonografia Doppler de artérias renais, angiotomografia ou angiorressonância magnética.
O manejo clínico baseia-se em controle rigoroso do risco cardiovascular (estatina potente, antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e controle de outros anti-hipertensivos, como bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores).
A revascularização percutânea (angioplastia com stent) é indicada (conforme as diretrizes da SBC 2020 e AHA/ACC) diante de complicações clínicas graves: episódios recorrentes de edema agudo de pulmão hipertensivo inexplicado, hipertensão refratária a múltiplas drogas ou perda progressiva e inexplicada da função renal.
Como isso cai nas provas
A hipertensão secundária renovascular costuma aparecer em dois cenários: o jovem/mulher com displasia fibromuscular ou o paciente de meia-idade/idoso com doença aterosclerótica. Três confusões clássicas:
- –Feocromocitoma: discriminador é a tríade paroxística (cefaleia + sudorese + taquicardia) associada a metanefrinas plasmáticas ou urinárias fracionadas elevadas.
- –Hiperaldosteronismo primário: discriminador é a relação aldosterona/renina elevada (com renina suprimida e aldosterona alta), associada ou não à hipocalemia.
- –Displasia fibromuscular: também é estenose de artéria renal, mas o discriminador é epidemiológico e angiográfico — mulher jovem (15 a 50 anos), sem fatores ateroscleróticos, com imagem típica em "colar de contas" no terço médio/distal da artéria.
Para memorizar
- –Hipertensão refratária + disfunção renal pós-IECA/BRA + sopro abdominal = estenose de artéria renal
- –Edema agudo de pulmão súbito (síndrome de Pickering) é pista forte de doença renovascular bilateral
- –Em > 45 anos com fatores de risco: etiologia aterosclerótica (terço proximal)
- –Em mulheres jovens: displasia fibromuscular (terço médio-distal)
- –Piora da creatinina > 30% após IECA/BRA exige investigação imediata de estenose bilateral ou rim único
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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