O que decide a resposta

"Sensibilidade presente, deformidade ausente e úlceras ou cicatrizes de úlceras ausentes." A preservação da sensibilidade protetora plantar associada à ausência de deformidades estruturais e de lesões prévias classifica a paciente no grau 0 de estratificação de risco para pé diabético, cujo seguimento preconizado é a reavaliação anual.

Raciocínio clínico

O rastreamento do pé diabético na atenção primária busca identificar precocemente a perda da sensibilidade protetora (neuropatia periférica), a doença arterial periférica (DAP) e as alterações osteoarticulares que elevam a pressão plantar.

Na nossa paciente, o exame físico é completamente normal: sensibilidade tátil e dolorosa preservadas, pulsos presentes, ausência de calosidades, deformidades (dedos em garra, proeminências ósseas) e sem histórico de úlceras ou amputações.

Pela classificação de risco do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

• –Grau 0 (risco muito baixo): sem neuropatia, sem DAP, sem deformidades → consulta anual.
• –Grau 1 (risco moderado): neuropatia isolada ou DAP isolada → consulta a cada 6 a 12 meses.
• –Grau 2 (risco alto): neuropatia + DAP, ou neuropatia + deformidade → consulta a cada 3 a 6 meses.
• –Grau 3 (risco muito alto): história prévia de úlcera, amputação ou DRC dialítica → consulta a cada 1 a 3 meses.

Por que acontece

A integridade da inervação sensitiva distal garante o reflexo protetor de retirada e a percepção de microtraumas de repetição (como sapatos inadequados).

Sem neuropatia nem isquemia tecidual, a barreira cutânea permanece viável e o risco de desenvolvimento de úlcera neuroisquêmica é mínimo, permitindo um intervalo de vigilância mais espaçado.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBD 2024-2025 e do IWGDF 2023, a conduta para pacientes em grau 0 consiste em:

• –Exame clínico dos pés 1 vez ao ano na Unidade Básica de Saúde, incluindo teste com monofilamento de 10 g (Semmes-Weinstein) e palpação de pulsos distais (tibial posterior e pedioso).
• –Educação em autocuidado: orientar a inspeção diária dos pés em casa, uso de calçados confortáveis e fechados, hidratação da pele (evitando os espaços interdigitais) e corte reto das unhas.

O que NÃO fazer: não há indicação de encaminhamento a especialista focal, calçados terapêuticos sob medida ou encurtamento do intervalo de consultas na ausência de novos sintomas ou sinais de alarme.

Como isso cai nas provas

O tema costuma cair na forma de caso clínico de ambulatório/UBS para relacionar a estratificação do IWGDF/SBD ao intervalo de retorno. Duas confusões clássicas:

• –Grau 0 versus Grau 1: o discriminador é a perda da sensibilidade protetora (ao menos um ponto insensível no teste do monofilamento de 10 g) ou ausência de pulsos. Se alterados, passa a ser grau 1 (reavaliação a cada 6-12 meses).
• –Grau 2 versus Grau 3: o discriminador do grau 3 é o antecedente de úlcera/amputação prévia ou insuficiência renal terminal (diálise), enquanto o grau 2 reúne combinações de neuropatia, DAP e deformidades sem histórico de úlcera.