Uma mulher de 63 anos, portadora de carcinoma lobular invasivo de mama direita de 2,0 cm, com axila clinicamente livre, é submetida a quadrantectomia com biopsia de linfonodo sentinela. Durante o exame de congelação intraoperatória, o patologista encontra a presença de células carcinomatosas nos linfonodos sentinelas biopsiados. É indicado o esvaziamento axilar. Para tanto, é importante definir quais são os 3 níveis dos linfonodos axilares. A estrutura anatômica que define esses níveis é:
A artéria e a veia axilar delimitam a margem superior (teto) do campo cirúrgico do esvaziamento axilar, mas não subdividem a cadeia linfonodal em níveis.
O músculo peitoral maior constitui a parede anterior da axila e recobre o espaço axilar, mas não serve como referencial para estratificar os níveis I, II e III de Berg.
O músculo peitoral menor é a estrutura que define os três níveis de Berg: nível I (lateral a ele), nível II (posterior a ele) e nível III (medial a ele).
A artéria mamária interna (ou torácica interna) corre paralela ao esterno na parede torácica anterior e acompanha a cadeia linfonodal mamária interna, sem relação com a divisão dos níveis axilares.
O nervo intercostobraquial emerge do 2º espaço intercostal e cruza o nível I da axila; sua preservação evita disestesias na face posteromedial do braço, mas ele não define a divisão dos níveis linfonodais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"A estrutura anatômica que define esses níveis é:". Trata-se de uma questão direta de anatomia cirúrgica da axila aplicada à mastologia: a divisão dos linfonodos axilares nos três níveis de Berg (I, II e III) tem como marco anatômico obrigatório o músculo peitoral menor.
Raciocínio clínico
A classificação descrita por Berg orienta a extensão do esvaziamento axilar e padroniza o estadiamento linfonodal:
- –Nível I (baixo): linfonodos situados lateralmente à borda lateral do músculo peitoral menor.
- –Nível II (médio): linfonodos localizados posteriormente (atrás) ao músculo peitoral menor (inclui os linfonodos interpeitorais de Rotter).
- –Nível III (alto ou apical): linfonodos situados medialmente à borda medial do músculo peitoral menor, estendendo-se até o ápice axilar (ligamento de Halsted).
O músculo peitoral maior recobre a região anteriormente, mas não estabelece a divisão dos níveis. Os vasos axilares (artéria e veia) compõem o limite superior/teto da dissecção cirúrgica, e o nervo intercostobraquial cruza o nível I, mas nenhum deles serve de balizador para os três níveis.
Por que acontece
O músculo peitoral menor cruza a cavidade axilar obliquamente da parede torácica anterior até o processo coracoide da escápula. Por seccionar o espaço axilar em trajeto ascendente, ele serve de anteparo anatômico fixo para graduar o nível de ascensão da drenagem linfática da base até o ápice da axila.
Conduta
Quando o esvaziamento axilar está formalmente indicado, a ressecção cirúrgica padrão engloba os níveis I e II de Berg. O nível III só é dissecado na presença de doença macroscópica evidente nesse nível ou confluência linfonodal volumosa nos níveis inferiores.
Vale ressaltar que, de acordo com as diretrizes atuais (NCCN 2024 e critérios do estudo ACOSOG Z0011), pacientes com tumor T1-T2, axila clinicamente livre (cN0), submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia planejada com apenas 1 a 2 linfonodos sentinelas positivos são candidatas a omitir o esvaziamento axilar radical, poupando a paciente da morbidade de linfedema.
Como isso cai nas provas
Anatomia axilar em mastologia costuma ser cobrada por dois ângulos principais:
- –Níveis de Berg: O referencial obrigatório é sempre o músculo peitoral menor (lateral = I; posterior = II; medial/apical = III).
- –Complicações neurológicas do esvaziamento: Lesão do nervo torácico longo leva à escápula alada (denervação do músculo serrátil anterior); lesão do nervo toracodorsal prejudica adução/rotação medial do braço (músculo grande dorsal); lesão do nervo intercostobraquial acarreta hipoestesia e dor na face medial do braço.
Para memorizar
- –Marco divisor dos níveis axilares: músculo peitoral menor
- –Nível I: lateral ao peitoral menor
- –Nível II: retropeitoral (atrás do músculo; inclui linfonodos de Rotter)
- –Nível III: medial ao peitoral menor (ápice da axila)
- –Esvaziamento axilar padrão: níveis I e II
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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