O que decide a resposta

"Gestação gemelar monocoriônica, diamniótica, com um feto com peso estimado no percentil 3 (...) Ambos os fetos estão com volume do líquido amniótico normal". A presença de um feto com peso < p10 (ou discordância ponderal ≥ 25%) em gestação monocoriônica, na ausência de alteração do líquido amniótico (sem a sequência oligoâmnio-poliâmnio), fecha o diagnóstico de restrição de crescimento intrauterino seletiva (RCIU seletivo ou sFGR).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma complicação típica de gestações monocoriônicas. O passo a passo para diferenciar as complicações em gemelares monocoriônicos é sistemático:

Primeiro, avaliamos o líquido amniótico. Se houvesse a sequência clássica de oligoâmnio no doador (maior bolsão vertical < 2 cm) e poliâmnio no receptor (maior bolsão vertical > 8 cm), o diagnóstico seria síndrome de transfusão feto-fetal (STFF). Como o volume é estritamente normal em ambos, STFF está descartada.

Segundo, olhamos a velocidade de pico sistólico na artéria cerebral média (VPS-ACM). Se houvesse discordância significativa (um feto anêmico com VPS-ACM > 1,5 MoM e o outro policitêmico com VPS-ACM < 1,0 MoM), teríamos a sequência anemia-policitemia (TAPS). O enunciado afirma que a ACM está normal em ambos.

Por fim, o peso: um dos fetos tem peso estimado no percentil 3 (< p10) e a discordância é de 28% (critério de corte ≥ 25%), com dopplerfluxometria umbilical normal (o que classifica este quadro como RCIU seletivo Tipo I de Gratacós).

Por que acontece

O RCIU seletivo decorre primariamente de uma divisão desigual da massa placentária entre os fetos durante a embriogênese, somada a um padrão variável de anastomoses vasculares superficiais. O feto restrito recebe um território placentário pequeno e insuficiente para sua demanda metabólica, sem que haja o desbalanço hemodinâmico arteriovenoso maciço e unidirecional característico da STFF.

Conduta

No RCIU seletivo Tipo I (com doppler da artéria umbilical com diástole presente e normal em ambos os fetos), a conduta é o acompanhamento ultrassonográfico e dopplervelocimétrico seriado (semanal ou quinzenal) com perfil biofísico fetal.

O parto é habitualmente programado entre 34 e 36 semanas, precedido de corticoterapia antenatal para maturação pulmonar se o parto for indicado antes de 34 semanas.

Não se indica ablação a laser de vasos placentários nem interrupção imediata da gestação neste momento, pois o Tipo I tem excelente prognóstico perinatal (> 90% de sobrevida sem sequelas neurológicas).

Como isso cai nas provas

As complicações exclusivas da monocorionicidade são cobradas em bloco comparativo, e a chave é olhar o parâmetro que define cada entidade:

• –Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF): o discriminador obrigatório é a discrepância de líquido amniótico (maior bolsão vertical < 2 cm em uma bolsa e > 8 cm na outra), independentemente do peso.
• –Sequência anemia-policitemia (TAPS): o discriminador é a VPS-ACM (> 1,5 MoM em um feto e < 1,0 MoM no outro), com líquido amniótico normal e sem grande discrepância de peso.
• –RCIU seletivo (sFGR): o discriminador é o peso fetal < p10 em um dos conceptos ou discordância de peso ≥ 25%, com líquido amniótico normal em ambas as cavidades.