O que decide a resposta

"Colo entreaberto e saída de material ovular identificada no exame especular" associado à "presença de restos ovulares em grande quantidade" e "sangramento vaginal em grande quantidade".

O quadro fecha o diagnóstico de abortamento incompleto hemorrágico em gestação de 9 semanas, impondo o esvaziamento uterino imediato para controle do sangramento e prevenção de complicações infecciosas e hemodinâmicas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento da primeira metade da gestação com dor em cólica. Ao exame físico, o colo está aberto e há eliminação de tecido ovular; a ultrassonografia confirma cavidade uterina preenchida por restos ovulares.

O diagnóstico diferencial das perdas de primeiro trimestre se apoia no exame do colo e na ultrassonografia:

• –Ameaça de abortamento: colo impérvio e embrião tópico com vitalidade mantida.
• –Abortamento completo: colo fechado (ou em vias de fechamento), útero contraído e endométrio homogêneo fino (< 15 mm).
• –Abortamento retido: colo impérvio e ausência de BCF em embrião com CCN ≥ 7 mm ou saco gestacional anembrionado ≥ 25 mm, sem sangramento vultoso.
• –Gravidez ectópica: cavidade uterina vazia e massa anexial (frequentemente com dor anexial e instabilidade).

Havendo restos intrauterinos com colo aberto e sangramento ativo volumoso — agravado pelo antecedente de cardiopatia, que reduz a tolerância à instabilidade volêmica —, a conduta imediata mandatória é esvaziar a cavidade uterina.

Por que acontece

A expulsão parcial do concepto impede que o miométrio realize a contração hemostática eficaz (mecanismo de ligaduras vivas de Pinard). A permanência de tecido trofoblástico vascularizado aderido à decídua perpetua a abertura de vasos maternos espiralados, gerando sangramento contínuo e cólicas por contratilidade uterina reativa desorganizada.

Conduta

Esvaziamento uterino, preferencialmente por Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) em gestações ≤ 12 semanas, ou curetagem uterina na indisponibilidade da AMIU (Diretriz do Ministério da Saúde / FEBRASGO).

A AMIU é padrão-ouro no primeiro trimestre por apresentar menor risco de perfuração uterina, menor incidência de sinéquias uterinas (síndrome de Asherman) e menor sangramento intraoperatório que a curetagem cortante.

Não adotar conduta expectante ou puramente medicamentosa neste cenário de sangramento volumoso ativo. Lembrar sempre de checar a tipagem sanguínea e administrar imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo não sensibilizada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento do tipo de abortamento e definição da conduta cirúrgica versus clínica. Principais diferenciais cobrados:

• –Abortamento incompleto vs. Abortamento completo: no incompleto, o colo está aberto e o eco endometrial está espessado/irregular (> 15 mm) com restos; no completo, o colo está fechado e a cavidade está limpa (eco < 15 mm).
• –Abortamento incompleto vs. Abortamento retido: no retido o colo uterino permanece rigidamente impérvio (fechado) e não há eliminação tecidual ativa.
• –AMIU vs. Curetagem: AMIU é a indicação de primeira escolha para IG ≤ 12 semanas ou dilatação cervical de até 12 mm; curetagem reserva-se para material muito endurecido, falha da aspiração ou ausência do aspirador a vácuo.