O que decide a resposta

A identificação literal de "hipotensão postural e/ou lipotimia", que consta expressamente na lista de sinais de alarme da dengue do Ministério da Saúde.

A presença de qualquer sinal de alarme enquadra a paciente no Grupo C, indicando internação hospitalar imediata para hidratação venosa vigorosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante com suspeita de dengue que apresentou manifestações que justificaram a internação. O estadiamento da dengue divide os pacientes em quatro grupos (A, B, C e D), sendo a presença de sinais de alarme o divisor que define o Grupo C.

Ao analisar as opções apresentadas no caso:

• –Vômitos precisam ser persistentes, não esporádicos.
• –A dor abdominal precisa ser intensa e contínua, e não apenas moderada.
• –A alteração do hematócrito que indica alarme é a elevação progressiva (hemoconcentração por extravasamento capilar), e não a diminuição.
• –O achado de visceromegalia considerado sinal de alarme é a hepatomegalia dolorosa > 2 cm abaixo do rebordo costal direito, e não esplenomegalia.

Portanto, a manifestação que configura formalmente o sinal de alarme e exige internação é a presença de hipotensão postural e/ou lipotimia.

Por que acontece

Na fase crítica da dengue, mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade endotelial, provocando extravasamento plasmático para o terceiro espaço.

A perda de volume intravascular reduz o retorno venoso e a pré-carga cardíaca, manifestando-se clinicamente de forma precoce como hipotensão postural e lipotimia antes da instalação do choque manifesto.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2024), a presença de sinal de alarme classifica o caso como Dengue Grupo C, exigindo:

• –Internação hospitalar em leito de enfermaria/observação por no mínimo 48 horas.
• –Fase de expansão rápida: Ringer Lactato ou SF 0,9% na dose de 10 mL/kg na primeira hora. Reavaliação clínica a cada hora e hematócrito em 2 horas.
• –Se houver melhora, seguir para fase de manutenção (25 mL/kg em 8h e depois 25 mL/kg em 16h).

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (risco de sangramento e complicações hemorrágicas) e nunca liberar o paciente para hidratação puramente domiciliar na presença de sinais de alarme.

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar sinais de alarme de duas formas:

• –Classificação e sinais de alarme literais: a pegadinha clássica troca os qualificadores ("dor leve", "vômitos isolados", "queda do hematócrito"). O discriminador é a regra estrita do Ministério da Saúde (dor intensa e contínua, vômitos persistentes, aumento do hematócrito).
• –Diferencial com Gastroenterite Aguda: a presença de vômitos e dor abdominal na dengue pode simular quadro gastrointestinal, mas na gastroenterite aguda a desidratação decorre de perdas ativas (diarreia volumosa), enquanto na dengue decorre de extravasamento capilar sistêmico com hemoconcentração associada a trombocitopenia e leucopenia.