O que decide a resposta

"Não menstrua há 12 meses" em uma paciente de 38 anos fecha o diagnóstico de menopausa precoce (insuficiência ovariana prematura, definida por amenorreia ≥ 12 meses antes dos 40 anos).

O antecedente de "câncer de mama" impõe uma contraindicação absoluta à terapia hormonal convencional, exigindo o uso de alternativas não hormonais para o controle dos sintomas vasomotores (escitalopram) e da síndrome geniturinária (hidratantes vaginais).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem menos de 40 anos e completou 12 meses consecutivos de amenorreia após quimioterapia gonadotóxica: o diagnóstico nosológico é menopausa precoce (ou falência ovariana prematura).

O passo seguinte é a definição terapêutica. Diante de sintomas climatéricos exuberantes (fogachos e ressecamento vaginal), a conduta habitual em mulheres jovens seria a terapia hormonal (TH). No entanto, o antecedente pessoal de câncer de mama é uma contraindicação absoluta ao uso de terapia estrogênica sistêmica.

A abordagem de escolha para os sintomas vasomotores nessa população baseia-se em moduladores centrais não hormonais, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS, como escitalopram) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN, como venlafaxina e desvenlafaxina). Para a atrofia genital, a primeira linha consiste em agentes tópicos não hormonais, especificamente os hidratantes vaginais de uso regular.

Por que acontece

A quimioterapia antineoplásica acelera a apoptose e a atresia dos folículos ovarianos, culminando em hipoestrogenismo abrupto. A deficiência de estrogênio desregula o centro termorregulador hipotalâmico (provocando os fogachos) e reduz o colágeno e a vascularização do epitélio vaginal, gerando atrofia e perda de lubrificação.

Conduta

Para o manejo de sintomas vasomotores em pacientes com contraindicação à TH (diretrizes FEBRASGO e NCCN): escitalopram 10 a 20 mg/dia ou desvenlafaxina 50 mg/dia via oral.

Para o ressecamento vaginal: hidratantes vaginais não hormonais (à base de ácido hialurônico ou polímeros hidrofílicos) aplicados 2 a 3 vezes por semana, associados a lubrificantes à base de água durante o ato sexual.

O que NÃO fazer: Terapia hormonal sistêmica (estrogênios orais ou transdérmicos), pelo risco documentado de recidiva neoplásica. Evitar também o uso de paroxetina ou fluoxetina caso a paciente venha a usar tamoxifeno, devido à inibição potente da enzima CYP2D6 (que impede a conversão do tamoxifeno em seu metabólito ativo, o endoxifeno).

Como isso cai nas provas

O tema de climatério e terapia hormonal costuma explorar as contraindicações absolutas à TH:

• –Câncer de mama vs. Menopausa fisiológica: na menopausa habitual sem contraindicações, a TH com estrogênio (e progestagênio se útero presente) é o padrão-ouro; no antecedente de câncer de mama, o discriminador é a proibição do estrogênio sistêmico, direcionando para ISRS/IRSN (escitalopram, venlafaxina) e hidratantes tópicos não hormonais.
• –Hidratante vaginal vs. Lubrificante vaginal: o hidratante tem uso contínuo (retem água e regenera o epitélio cronicamente), enquanto o lubrificante tem uso episódico/sob demanda (exclusivo para o momento do coito).