Uma mulher de 63 anos, portadora de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica controlada, encontra-se em menopausa há 10 anos. Comparece ao ginecologista com queixas de sangramento vaginal há 3 meses. O exame físico não apresenta alterações aparentes ou sinais de sangramento ativo no momento. É realizada uma ultrassonografia transvaginal, que evidencia endométrio com 3 mm de espessura, com imagem ecogênica focal que ocupa a interface entre os folhetos endometriais e mede 5 mm no maior eixo. A causa mais provável do sangramento nesse caso é:
A adenomiose é uma afecção do miométrio (presença de glândulas e estroma no miométrio) que se manifesta por útero aumentado, heterogêneo e com cistos miometriais, e não como lesão ecogênica focal no interior da cavidade endometrial.
A descrição ultrassonográfica de lesão focal, hiperecogênica, delimitada entre os folhetos de um endométrio fino (3 mm), em paciente pós-menopáusica com sangramento, é a apresentação clássica do pólipo endometrial.
Os leiomiomas submucosos apresentam-se habitualmente como nódulos hipoecoicos ou isodensos originados da parede miometrial, e não como uma lesão puramente ecogênica na interface endometrial.
A hiperplasia endometrial caracteriza-se ao ultrassom por espessamento endometrial difuso e aumentado (> 4 mm na pós-menopausa sem terapia hormonal), sem a delimitação focal ecogênica descrita.
O adenocarcinoma de endométrio manifesta-se tipicamente com espessamento endometrial difuso ou heterogêneo expressivo (> 4 mm), frequentemente com contornos irregulares e vascularização desordenada ao Doppler, ao contrário do endométrio fino de 3 mm visto neste caso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"Endométrio com 3 mm de espessura, com imagem ecogênica focal que ocupa a interface entre os folhetos endometriais e mede 5 mm no maior eixo." A espessura endometrial difusa de 3 mm afasta espessamento suspeito (ponto de corte de > 4 mm na pós-menopausa sem terapia hormonal), e a presença de formação ecogênica focal intracavitária define a imagem clássica de pólipo endometrial.
Raciocínio clínico
Diante de sangramento na pós-menopausa, a primeira obrigação é afastar neoplasia maligna de endométrio. O método inicial de rastreio é o ultrassom transvaginal.
Se o endométrio mede ≤ 4 mm, o risco de câncer é inferior a 1%, sendo a atrofia a causa difusa mais comum. Porém, quando visualizamos uma lesão focal ecogênica e bem delimitada na cavidade, o diagnóstico muda para pólipo endometrial.
O que elimina as outras alternativas?
- –Hiperplasia e Adenocarcinoma de endométrio: cursam classicamente com espessamento difuso ou heterogêneo do endométrio (> 4 mm sem terapia hormonal ou > 8 mm com TH).
- –Mioma submucoso: apresenta-se como formação nodular predominantemente hipoecoica (sólida miometrial), com atenuação acústica posterior, e não como lesão puramente ecogênica focal.
- –Adenomiose: é uma patologia do miométrio (causa espessamento assimétrico miometrial, cistos miometriais e ecoestratificação borrada), sem formar pólipo na cavidade endometrial.
Por que acontece
O pólipo endometrial resulta da proliferação hiperplásica focal das glândulas e do estroma endometrial, suportada por um pedículo vascular central. Por apresentar estroma fibroso denso e glândulas compactadas em relação ao endométrio atrófico adjacente, ele reflete mais ondas sonoras, gerando o aspecto característico de lesão hiperecogênica no ultrassom.
Conduta
A conduta padrão-ouro (conforme FEBRASGO e ACOG) em mulher na pós-menopausa com pólipo endometrial e sangramento uterino anormal é a histeroscopia cirúrgica com polipectomia e envio do material para estudo anatomopatológico.
A amostragem endometrial cega (biópsia por curetagem ou pipelle de Cornier) NÃO deve ser realizada como conduta isolada, pois tem baixa sensibilidade para lesões focais e pode não retirar o pólipo por completo.
A conduta expectante também está contraindicada aqui porque a paciente é sintomática (apresenta sangramento vaginal), o que eleva a indicação formal de exérese para afastar atipias ou malignidade focal.
Como isso cai nas provas
O sangramento pós-menopausa costuma aparecer sob a forma de tomada de decisão diagnóstica baseada no valor do eco endometrial ao ultrassom.
- –Câncer de endométrio vs. Atrofia endometrial: o discriminador objetivo é a medida do endométrio no ultrassom transvaginal — > 4 mm exige biópsia/histeroscopia para afastar adenocarcinoma; ≤ 4 mm confirma padrão atrófico.
- –Pólipo endometrial vs. Mioma submucoso: o discriminador ultrassonográfico é a ecogenicidade — o pólipo é tipicamente hiperecogênico na interface endometrial, enquanto o mioma é hipoecoico e tem origem miometrial.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa sem TH: endométrio > 4 mm exige investigação histológica
- –Endométrio ≤ 4 mm afasta malignidade difusa (atrofia é a causa difusa mais comum)
- –Lesão focal ecogênica intracavitária = pólipo endometrial
- –Lesão focal hipoecoica intracavitária/mural = mioma submucoso
- –Pólipo sintomático na pós-menopausa = indicação absoluta de histeroscopia com ressecção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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