O que decide a resposta

"Desde a primeira menstruação, tem intervalo de 50 a 60 dias entre os ciclos e períodos de amenorreia" associado a "presença de acne em face e dorso e escurecimento de região de dobras".

A combinação de oligo/anovulação crônica, hiperandrogenismo clínico (acne) e sinais de resistência insulínica (acanthosis nigricans) em mulher jovem fecha a principal hipótese de síndrome dos ovários policísticos (SOP) pelos critérios de Rotterdam (exige 2 de 3: anovulação, hiperandrogenismo e ovários policísticos ao ultrassom).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com clareza os critérios clínicos para SOP: disfunção ovulatória de longa data e manifestação clínica de excesso androgênico. O ganho de peso recente atua como fator descompensador comum, acentuando a resistência à insulina e as manifestações cutâneas.

O que mais poderia entrar no diagnóstico diferencial?

• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica (deficiência de 21-hidroxilase): pode mimetizar a SOP, mas é menos prevalente e o rastreio inicial é feito com a dosagem matinal de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP).
• –Síndrome de Cushing: daria outros estigmas como pletora facial, estrias violáceas largas (> 1 cm), miopatia proximal e osteopenia, ausentes aqui.
• –Hipotireoidismo: causa irregularidade menstrual e ganho de peso modesto, mas não cursa tipicamente com acne androgênica e cursa com TSH alterado.

Portanto, a hipótese sindrômica primária e mais provável frente a esse fenótipo clássico é a SOP.

Por que acontece

A resistência insulínica periférica eleva a insulina circulante, que atua em sinergia com o LH estimulando as células da teca ovariana a produzirem mais androgênios. Paralelamente, a hiperinsulinemia inibe a síntese hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais), aumentando a fração de testosterona livre ativa, o que gera a acne e perpetua o ciclo de anovulação.

Conduta

A base do tratamento (Diretrizes Internacionais de SOP 2023) envolve modificação do estilo de vida (dieta e atividade física regular), visando perda de 5% a 10% do peso corporal, o que frequentemente restaura a ovulação espontânea.

Para controle de irregularidade menstrual e hiperandrogenismo em pacientes sem desejo gestacional imediato, a primeira linha farmacológica é o anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestagênio antiandrogênico ou neutro).

Não se deve iniciar indutores de ovulação (como o letrozol) de rotina se a paciente não tiver desejo reprodutivo no momento.

Como isso cai nas provas

A SOP costuma aparecer em questões de diagnóstico sindrômico ou de escolha da melhor conduta terapêutica conforme o objetivo da paciente (anticoncepção vs. fertilidade). As principais confusões em prova são:

• –Hiperplasia adrenal congênita de início tardio (forma não clássica): quadro clínico idêntico ao da SOP, porém o discriminador diagnóstico laboratorial é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona matinal > 200 ng/dL (que exige confirmação por teste do ACTH).
• –Hiperprolactinemia: cursa com galactorreia e oligo/amenorreia, mas o discriminador é a dosagem sérica elevada de prolactina e ausência de sinais de hiperandrogenismo cutâneo exuberante.
• –Tumor secretor de androgênios (ovariano ou adrenal): discriminado pelo quadro de virilização rápida e intensa (clitoromegalia, voz engrossada, alopecia androgenética grave) e níveis de testosterona total muito elevados (> 200 ng/dL) ou DHEA-S > 700 µg/dL.