O que decide a resposta

"Lombalgia e dor sacroilíaca crônicas há aproximadamente 6 meses", com "rigidez matinal que melhora com exercícios físicos", "dor lombossacra chega a acordá-lo no meio da noite" e "dificuldade em expandir a parede torácica". Este conjunto define perfeitamente a dor lombar inflamatória associada a comprometimento axial e entesite costovertebral em um homem jovem, fechando o diagnóstico de espondilite anquilosante.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz o protótipo clássico de espondiloartrite axial: paciente masculino, jovem (< 45 anos), com dor lombar crônica (≥ 3 meses) de padrão francamente inflamatório (piora com repouso/noturna, melhora com atividade física e rigidez matinal prolongada).

A dificuldade de expansão torácica decorre do acometimento inflamatório das articulações costovertebrais e costoesternais, um achado marcante da espondilite anquilosante avançada ou em progressão. A dor em membro inferior pode refletir entesite periférica ou dor referida sacroilíaca ("pseudociática").

No diagnóstico diferencial, a artrite reumatoide acomete predominantemente pequenas articulações periféricas de forma simétrica e poupa o esqueleto axial (com exceção da coluna cervical). A esclerose sistêmica apresenta espessamento cutâneo e fenômeno de Raynaud como marcas registradas, sem sacroiliíte primária. As enteropatias inflamatórias (Crohn) podem cursar com espondiloartrite secundária, mas na ausência completa de sintomas gastrointestinais (diarreia crônica, sangramento, dor abdominal), o diagnóstico primário é a espondilite anquilosante idiopática. A artrite reativa tem início agudo/subagudo e associação temporal com infecções geniturinárias ou gastrointestinais prévias.

Por que acontece

A inflamação tem como alvo primário as ênteses (sítios de inserção de tendões e ligamentos no osso) e as articulações sacroilíacas, fortemente associada ao HLA-B27. O processo inflamatório crônico mediado por citocinas como TNF e IL-17 leva à erosão óssea seguida de neoformação óssea reparadora, resultando em sindesmófitos e anquilose das articulações axiais e costovertebrais.

Conduta

Conforme as recomendações da ASAS/EULAR 2022, a base inicial do tratamento farmacológico são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em dose plena contínua (ex.: naproxeno 500 mg 12/12h ou celecoxibe 200 mg 1x/dia), associados obrigatoriamente a fisioterapia motora e exercícios de expansibilidade torácica.

Para pacientes com alta atividade de doença refratários a pelo menos dois AINEs diferentes por pelo menos 4 semanas no total, a terapia de segunda linha consiste em imunobiológicos (anti-TNF como adalimumabe ou etanercepte, ou inibidores de IL-17 como secuquinumabe).

O que NÃO fazer: não prescrever glicocorticoides por via oral em longo prazo (são ineficazes no acometimento axial da espondilite) e não indicar DMARDs sintéticos convencionais (como metotrexato ou leflunomida) para doença axial pura, pois não demonstram benefício na coluna ou sacroilíacas.

Como isso cai nas provas

A espondilite anquilosante costuma ser cobrada pelo reconhecimento do padrão de dor lombar inflamatória ou pela indicação de exames iniciais e tratamento.

• –Artrite Reumatoide: acomete mãos e punhos (poupa interfalângicas distais), predomina em mulheres, poupa coluna lombar/sacroilíacas (pega apenas cervical C1-C2).
• –Osteoartrite e lombalgia mecânica: a dor piora com o movimento e melhora com o repouso; a rigidez matinal dura menos de 30 minutos.
• –Artrite Reativa: oligoartrite assimétrica de membros inferiores de instalação aguda, precedida por uretrite (Chlamydia) ou diarreia infecciosa em 1 a 4 semanas.